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糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病患者最主要的微血管病变之一。据美国、日本及西欧国家统计资料表明，DN已经升为终末肾脏病(end stagerenal disease，ESRD)首位病因。目前，在我国DN发病率亦呈上升趋势 。DN分期参照国际公认的丹麦学者Mogensen分期方法分为5期，但临床所见多为Ⅲ一V期，即早期DN、临床DN及ESRD。一旦进入Ⅳ期，肾脏将发生不可逆损害，故对早期DN的治疗就显得尤为重要。西医治疗DN的优势在于对症处理，如控制血糖、血压、血脂及ESRD的替代治疗等，而中医药治疗本病具有保护肾功能、改善临床症状、提高生活质量等优势和特点。近年来，国内学者提出益气养阴祛瘀法治疗本病，对DN在延缓肾衰竭进展、降低不良反应等方面具有优势，成为本病的一种重要治疗手段。
益气养阴祛瘀法在DN中应用的观点
l多数学者观点
多数学者认为，益气养阴祛瘀是治疗早期DN的主要治法。聂莉芳 认为，对于DN早期水肿不甚属气阴两虚者，常选用参芪地黄汤为基础方。结合现代研究认为，DN病变基础是肾小球硬化，当属中医血瘀证之类，故在治疗时多辅以活血化瘀之法。高彦彬 认为，消渴病以阴虚燥热为基本病机，日久必致肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损。气阴两虚，无以行血则肾络瘀滞。“肝肾同源”，肾阴亏虚，势必损及肝阴，而至肝肾阴虚。故早期以滋补肝肾、益气养阴、化瘀通络为法。李小娟认为，DN分为有水肿和无水肿，无水肿型：是DN早期多见的证候类型，病机十分复杂，但以气阴两虚多见，尤以脾气虚兼肝肾阴虚为常见。治宜益气养阴，滋补肝肾。方用生脉散合六味地黄汤加减。血瘀可贯穿DN全过程，可酌情加活血化瘀药。方水林 认为，在早期阶段多见气阴两虚型，病位肺胃，治当益气养阴。受西医观点，DN的主要病理变化是糖尿病肾小球硬化症的启发，将之归属“瘀血”现象，故治疗时当加用活血化瘀之品。康路等 通过文献检索，研究近现代名老中医治疗DN的证型分布情况和经验显示：名老中医在治疗DN的辨证分型上不尽相同，存在多样化、复杂性特点，但在DN病情发展的认识上是一致，认为DN早期以气阴两虚为主；渐至阴损及阳，出现以阳虚为主的另一个阶段(即临床期或中期)；晚期最终发展至阴阳两虚，故早期治疗以益气养阴法为主。
2部分学者观点
部分学者认为，气阴两虚、瘀血阻络就是DN基本病机。陈志强教授 认为，DN基本病机为气阴两虚，瘀血阻络。拟定益气养阴、活血化瘀、消瘕通络这一基本治疗原则。张佩青教授 认为，以气阴两虚贯穿始终，病程日久则“穷必及肾”，致使肾阴亏耗。“肾为气之根”“肾藏真精为脏腑阴阳之根”，为元气之所系，病久则促使肾阴亏耗，气阴两伤，且DN无论哪一期均有血瘀之象，主张治宜益气养阴法同时活血化瘀之品为必用，只是轻重而已。苏秀海教授 研究认为，DN主要为消渴日久，致脏腑阴阳气血进一步虚衰而发病，其病机为气阴两虚夹瘀。病变脏腑主要在肺、脾、肾，尤以肾为关键。
3个别学者观点
有个别学者认为气阴两虚在DN早中期中最多见。如李显筑教授 认为，DN具有正虚邪实，久病人络的病机特点。其早期与中期正虚以脾肾气虚，肝肾阴虚为主；其邪实以痰浊瘀血阻滞肾络为主。马居里教授 提出早中期DN的病机以气阴两虚为本，瘀血、水湿病理因素贯穿本病始终。治疗以补气养阴，益肾健脾，兼顾活血化瘀。还有学者认为益气养阴祛瘀法在DN晚期最常见。如麻金木教授 认为DN V期以气阴两虚血瘀证多见，由此确立“益气、养阴、活血”为其主要治法。
益气养阴祛瘀法治疗DN的临床研究
l复方治疗研究
益气养阴祛瘀方DN治疗方面优势显著。近年来我国医者进行了很多这方面的研究，更加客观地揭示了其临床优势。王凤丽等 运用益气养阴消癥通络方(黄芪、积雪草、丹参、茯苓、生地黄、地龙、水蛭、鳖甲、大黄、砂仁)治疗早期DN患者78例治疗组有效率为83．8％，对照组为60．5％，2组比较差异有统计学意义(P<0．05)。郑为超等 运用益气养阴活血汤(黄芪30g，白术10g，生地黄10g，山萸肉10g，黄精10g，丹皮10g，丹参10g，莪术10g，干地龙10g)治疗早期DN60例，治疗组有效率90．00％，对照组66．67％，2组比较差异显著(P<0．05)。赵成梅等 益气养阴通络化浊法治疗西医符合Ⅲ、Ⅳ期DN诊断标准，中医辨证属气阴两虚兼血瘀、湿浊证候的100例患者，治疗组与对照组疾病疗效、证候改善有效率比较差异有统计学意义(P<0．05或P<0．01)。方玉茹等 采用芪麦八珍方(黄芪、党参、麦冬、生地、熟地、当归、川芎等)配合西药治疗DN36例，治疗组有效率88．9％。潘满立等 运用糖肾汤(生黄芪30g，太子参15g，熟地15g，当归15g，川芎12g，赤芍15g，茯苓15g，泽泻12g，丹参15g，黄精12g，白术15g，苍术10g，益智仁15g，牛膝12g)治疗早期DN88例，治疗组有效率92．68％，对照组75．00％，2组比较，差异有统计学意义(P<0．05)。李新华等 运用益气养阴保肾方(黄芪、生地黄、枸杞、山药、山萸肉、益母草、黄连、甘草、丹参等)治疗早期DNl20例，治疗组、对照组有效率分别为83．3％和58．0％，差异有统计学意义(P<0．05)。张志忠等 益气养阴合剂(黄芪、党参、知母、葛根、黄精、苦瓜藤、杜仲、覆盆子、怀牛膝、芡实、苍术、丹参等)治疗早期DN60例治疗组有效率90．0％；对照组有效率66．6％，2组有效率比较，差异有显著性意义(P<0．05)。黄谨武 运用益气养阴活血法拟肾消方(黄芪30g，党参20g，熟地黄15g，山药15g，黄精10g，枸杞子15g，丹参20g，玄参10g，牛膝15g，赤芍15g，益母草15g，红花6g)治疗DN46例，有效率为91．3％。
2中成药治疗研究
在益气养阴化瘀法中成药方面的研究，近年来也有相应进展。冯程程等 观察西红康治疗DN气阴两虚兼血瘀的疗效，2组治疗前后对比，UAER、血Hey、CysC(P<0．05)，且治疗组明显优于对照组(P<0．05)。王会芳等 观察益气助肾口服液治疗DN临床疗效，治疗组有效率88．09％，对照组为68．42％，2组有效率比较差异有统计学意义(P<0．05)，治疗组疗效优于对照组。益气助肾口服液可明显降低早期DN患者血液高凝、高黏状态，改善肾小球循环，保护血管内皮，改善缺氧状态，疗效确切，不良反应少。。陈伟铭等 观察芪药消渴胶囊治疗DN的疗效，治疗组临床疗效及24h尿蛋白排泄量与对照组相比有统计学意义(P<0．05)，同时治疗组患者中医证候明显改善。刘冬平等 观察芪黄清消丸治疗DN的临床疗效60例，有效率为81．7％，结果显示芪黄清消丸针对糖尿病及并发肾病气阴两虚，脉络阻滞证，疗效确切。吕勇等 观察糖肾康颗粒对DN肾损害实验指标影响的研究，糖肾康颗粒(黄芪、生地黄、丹参、全蝎、大黄、太子参等)对DN患者各项肾实验室指标有明显的改善作用。
益气养阴祛瘀法对DN影响的实验研究
实验研究方面，许多医者运用现代科学技术对中药制剂进行现代药理学的研究，其治疗DN的作用机制被越来越多地揭示出来，为中医药治疗DN提供了有力的科学依据。张江华等 通过观察益气养阴、消癥通络中药对早期糖尿病(DM)大鼠肾组织nephrin感性mRNA、肾脏超微结构的影响，发现益气养阴、消癥通络中药对链脲佐菌素(sTZ)诱导的DN大鼠肾脏具有一定的保护作用；此外他还通过观察益气养阴、消癥通络中药对高糖联合AngⅡ培养大鼠肾小球系膜细胞分泌转化生长因子B1(TGF—B1)和结缔组织生长因子(CT．GF)的影响，发现益气养阴消癥通络中药可能通过抑制CTGF表达而有效降低TGF-B。的水平，从而抑制细胞外基质的合成，发挥其保护肾脏的作用。赵雯红等 通过研究发现，益气养阴消瘾通络中药对早期糖尿病大鼠肾组织肾皮质p38MAPKmRNA，p-p38MAPK蛋白表达水平显著下降，通过抑制p38MAPK信号通路表达，发挥对DN大鼠的治疗作用。宋纯东等 通过观察益气养阴活血法组方的“益肾活血方”对DN模型大鼠的作用结果，显示该方能够降低实验大鼠24h尿蛋白、Scr、BUN、升高ALB，减少肾小球直径及肾重，改善肾脏病理、降低肾组织TGF-B1表达。此外，益气养阴活血法组方还可能通过影响DN大鼠肾小管上皮细胞Smad2的表达，而改善上述生化指标，减轻肾脏病理损害。孙玉凤等 通过研究发现，益气养阴消瘾通络中药可明显降低DN胃排空障碍大鼠的血清胰高血糖素水平，此可能就是其改善DN大鼠胃排空的机制之一。孙凤平等 观察具有益气养阴生津、活血化瘀功效的参芪复方对DN GK大鼠肾核转录因子．KB(NF．KB)的影响及其可能的作用机制，发现NF-KB在DN发生、发展中起着重要作用，参芪复方高剂量能够抑制NF-KB的表达，这可能是其预防和治疗DN发生、发展的作用机制之一。
结 语
综上所述，益气养阴祛瘀法可显著降低DN患者尿微量白蛋白排泄率、改善患者的 临床症状、提高患者的临床综合疗效，且亦为动物实验研究所证实。运用益气养阴祛瘀法治疗DN的疗效已获得大多数学者的肯定，益气养阴祛瘀法结合辨证加减的思路与方法，既可以体现中医的灵活性、个体化的特点，又可以使中医规范化诊疗成为可能。但目前仍存在各医家观点不一，对成方的作用机理尚未完全阐明等问题，尚需进一步的研究。