秘结

经义
金匮真言论曰: 北方黑色, 入通于肾, 开窍于二阴。

气厥论曰: 膀胱移热于小肠, 膈肠不便。

脉解篇曰: 太阴所谓病胀者, 得后与气, 则快然如衰也。

邪气藏府病形篇曰: 肾脉微急, 为不得前后。 小肠病者, 小腹痛, 腰脊控睪而痛, 时窘之后。

五常政大论曰: 涸流之纪, 其病痿厥坚下。 其病癃闭, 邪伤肾也。

六元政纪大论曰: 不远热则热至, 淋閟之病生矣。 太阳所至为流泄禁止。 燥胜则干。

至真要大论曰: 太阴司天, 病阴痹, 大便难, 阴气不用, 病本于肾。 太阳之胜, 隐曲不利, 互引阴股。 少阴之复, 隔肠不便。

宣明五气篇曰: 肾恶燥。

藏气法时论曰: 肾苦燥, 急食辛以润之, 开腠理, 致津液通气也。

杂病篇曰: 厥气走喉而不能言, 手足清, 大便不利, 取足少阴。

论证共二条
1.秘结一证, 在古方书有虚秘, 风秘, 气秘, 热秘, 寒秘, 湿秘等说, 而东垣又有热燥, 风燥, 阳结, 阴结之说, 此其立名太烦, 又无确据, 不得其要, 而徒滋疑惑, 不无为临证之害也。 不知此证之当辨者惟二, 则曰阴结, 阳结而尽之矣。 盖阳结者, 邪有余, 宜攻宜泻者也; 阴结者, 正不足, 宜补宜滋者也, 知斯二者, 即知秘结之纲领矣。 若或疑余之说, 而欲必究其详, 则凡云风秘者, 盖风未必秘, 但风胜则燥, 而燥必由火, 热则生风, 即阳结也, 岂谓因风而宜散乎? 有云气秘者, 盖气有虚实, 气实者阳有余, 阳结也; 气虚者阳不足, 阴结也, 岂谓气结而尽宜破散乎? 至若热秘, 寒秘, 亦不过阴阳之别名耳。 再若湿秘之说, 则湿岂能秘, 但湿之不化, 由气之不行耳, 气之不行, 即虚秘也, 亦阴结也。 总之, 有火者便是阳结, 无火者便是阴结, 以此辨之, 岂不了然? 余故曰: 凡斯二者, 即秘结之纲领也。
2.秘结之由, 除阳明热结之外, 则悉由乎肾。 盖肾主二阴而司开阖, 故大小便不禁者, 其责在肾, 然则不通者, 独非肾乎? 故肾热者宜凉而滋之, 肾寒者宜温而滋之, 肾虚者宜补而滋之, 肾干燥者宜润而滋之。 经曰: 肾苦燥, 急食辛以润之, 开腠理, 致津液气也, 正此之谓。
论治共七条
1.阳结证, 必因邪火有余, 以致津液干燥。 此或以饮食之火起于脾, 或以酒色之火炽于肾, 或以时令之火蓄于脏, 凡因暴病, 或以年壮气实之人, 方有此证。 然必有火证火脉, 内外相符者, 方是阳结。 治此者, 又当察其微甚。 邪结甚者, 非攻不可, 宜诸承气汤, 神佑丸, 百顺丸之类主之。 邪结微者, 宜清凉饮子, ＜元戎＞四物汤, 或黄龙汤, 玉烛散之类主之。 火盛不解者, 宜凉膈散, 大黄硝石汤, 八正散, 大分清饮, 大金花丸之类主之。 火盛水亏, 阴虚而燥者, 宜丹溪补阴丸, 人参固本丸, 或六味地黄加黄檗, 知母, 麻仁之类主之。
2.阴结证, 但察其既无火证, 又无火脉, 或其人喜热恶冷, 则非阳证可知。 然既无邪, 何以便结不通? 盖此证有二, 则一以阳虚, 一以阴虚也。 凡下焦阳虚, 则阳气不行, 阳气不行, 则不能传送而阴凝于下, 此阳虚而阴结也。 下焦阴虚, 则精血枯燥, 精血枯燥, 则津液不到而肠脏干槁, 此阴虚而阴结也。 故治阳虚而阴结者, 但益其火, 则阴凝自化, 宜右归饮, 大补元煎, 大营煎之类主之, 或以人参, 当归数钱煎汤, 送右归, 八味等丸俱妙。 治阴虚而阴结者, 但壮其水, 则泾渭自通, 宜左归饮, 左归丸, 当归地黄饮, 五福饮, 六味地黄丸之类主之。 二者欲其速行, 宜于前法中各加肉苁蓉二三钱, 以酒洗去咸, 同煎服之, 其效尤速。 然此等证候, 其来有渐, 但初觉时, 便当加意调理, 自无不愈。 若待气血俱败, 则最难为力, 而徒归罪于药之不效, 亦何其不智也。 以上阴结一证, 虽气血之分自当如此, 然血虚者, 亦必气有不行; 气虚者, 岂曰血本无恙? 大都虚而兼热者, 当责其血分; 虚而兼寒者, 当责其气分, 此要法也。 第今之世人, 但知有热秘, 而不知有冷秘, 所以＜局方＞有半硫丸, 海藏有已寒丸之类, 皆治此之良剂, 所当察也。 若欲兼温兼补, 似不若八味地黄丸及理阴煎之属为更妙。
3.大便本无结燥, 但连日或旬日欲解不解, 或解止些须而不能通畅, 及其既解, 则仍无干硬, 凡此数者, 皆非火证, 总由七情, 劳倦, 色欲, 以致阳气内亏不能化行, 亦阴结之属也。 此当详察脾肾, 辨而治之。 病在脾者宜治中焦, 以理中汤, 温胃饮, 五君子煎, 归脾汤, 补中益气汤之类主之; 病在肾者宜治下焦, 以右归饮, 大补元煎, 八味地黄汤之类主之。
4.老人便结, 大都皆属血燥。 盖人年四十而阴气自半, 则阴虚之渐也, 此外则愈老愈衰, 精血日耗, 故多有干结之证。 治此之法无他, 惟虚者补之, 燥者润之而尽之矣。 然亦当辨其虚实微甚, 及有火无火, 因其人而调理之可也。 凡润燥等剂, 如导滞通幽汤, 苁蓉润肠丸, 搜风顺气丸, 东垣润肠丸, ＜卫生＞润肠丸, ＜元戎＞四物汤, 三仁丸, 百顺丸之类, 皆可选用。 又豕膏为润燥之神剂, 最当随宜用之。 其有大虚大热者, 宜用前阴阳结治法。 许学士治年老虚人便秘, 只用火麻仁, 苏子仁各半, 研取汁服之, 更煮粥食之, 不必服药而秘愈。
5.便闭有不得不通者, 凡伤寒杂证等病, 但属阳明实热可攻之类, 皆宜以热结治法, 通而去之。 若察其元气已虚, 既不可泻, 而下焦胀闭又通不宜缓者, 但用济川煎主8之, 则无有不达。
6.元气薄弱之人, 凡患伤寒杂证病气不足等病, 而有大便不行者, 但察其胸腹下焦, 若绝无胀实痞塞, 急坠欲解等患, 此其中本无实邪, 即虽十日二十日不解, 亦自无妨, 切不可因其不便, 强为疏导。 盖其胃口未开, 食饮未进, 则全赖中气以为捍御之本, 但俟邪气渐退, 胃气渐和, 则自然通达, 无足虑也。 若肠脏本无滞碍, 而强为通利以泄胃气, 遂至主不胜客者有之, 邪因而陷者亦有之, 此其害受于冥冥之中, 而人多不知也, 识之! 慎之!
7.秘结证, 凡属老人, 虚人, 阴脏人, 及产后, 病后, 多汗后, 或小水过多, 或亡血, 失血, 大吐, 大泻之后, 多有病为燥结者, 盖此非气血之亏, 即津液之耗。 凡此之类, 皆须详察虚实, 不可轻用芒硝, 大黄, 巴豆, 牵牛, 芫花, 大戟等药, 及承气, 神芎等剂, 虽今日暂得通快, 而重虚其虚, 以致根本日竭, 则明日之结必将更甚, 愈无可用之药矣。 况虚弱之辈, 幸得后门坚固, 最是寿征, 虽有涩滞, 亦须缓治, 但以养阴等剂, 渐加调理, 则无有不润。 故病家医家凡遇此类, 切不可性急欲速, 以自取其败, 而致悔无及也。
述古共四条
1.东垣曰: 金匮真言论云: 北方黑色, 入通于肾, 开窍于二阴。 又云: 大便难者, 取足少阴。 夫肾主五液, 津液润则大便如常, 若饥饱失节, 劳役过度, 损伤胃气, 及食辛热味厚之物而助火邪, 耗散真阴, 津液亏少, 故大便结燥。 然结燥之病不一, 有热燥, 有风燥, 有阳结, 有阴结, 又有老年气虚, 津液不足而结燥者。 治法云: 肾恶燥, 急食辛以润之。 结者散之。 如少阴不得大便, 以辛润之, 太阴不得大便, 以苦泄之。 阳结者散之, 阴结者温之。 仲景曰: 小便利而大便硬, 不可攻下, 以脾约丸润之。 食伤太阴, 腹满而食不化, 腹响然不能大便者, 以苦药泄之。 如血燥而不能大便者, 以桃仁, 酒制大黄通之。 风结燥而大便不行者, 以麻子仁加大黄利之。 如气涩而大便不通者, 以郁李仁, 枳实, 皂角仁润之。 大抵治病必究其源, 不可一概用巴豆, 牵牛之类下之, 损其津液, 燥结愈甚, 复下复结, 极则以致导引于下而不通, 遂成不救。 噫! 可不慎哉。 又曰: 凡脏腑之秘, 不可一例治, 有虚秘, 有实秘, 实秘者能饮食, 小便赤, 麻仁丸, 七宣丸之类主之; 胃虚而秘者, 不能饮食, 小便清, 厚朴汤主之。 盖实秘者, 物也; 虚秘者, 气也。
予观此东垣之法, 多从治标。 虽未有虚实之辨, 而用厚朴汤者, 此但以有物无物言虚实, 谓有物者当下之, 无物者当行其气耳。 而于真阴亏损,邪正之虚实, 则所未及。 此其法固不可废, 亦不可泥也。

2.丹溪曰: 古方有脾约证, 制脾约丸, 谓胃强脾弱, 约束津液不得四布, 但输膀胱, 故小便数而大便难者, 曰脾约, 与此丸以下脾之结燥, 肠润结化, 津液入胃而愈。 然既曰脾约, 必阴血枯槁, 内火燔灼, 热伤元气。 故肺受火邪而津竭, 必窃母气以自救; 金耗则则土受木伤, 脾失转输, 肺失传送, 宜大便秘而难, 小便数而无藏蓄也。 理宜滋养阴血, 使阳火不炽, 金行清化, 脾土清健, 津液入胃, 则肠润而通矣。 今此丸用之热甚而气实, 与西北方人禀之壮实者无有不安; 若用之东南方人, 与热虽盛而气血不实者, 虽得暂通, 将见脾愈弱而肠愈燥矣。 须知在西北以开结为主, 在东南以润燥为主。
3.王节斋曰: 若年高人脾虚血燥, 易饥易饱, 大便燥难, 用白芍药, 当归各一两, 人参七钱, 升麻, 炙甘草各四钱, 山楂, 大麦芽, 桃仁( 去皮尖, 另研) 各五钱, 此老人常服药也。
4.薛立斋曰: 前证属形气, 病气俱不足, 脾胃虚弱, 津血枯涸而大便难耳, 法当滋补化源。 又有脾约证, 成无己曰: 胃强脾弱, 约束津液不得四布, 但输膀胱, 小便数而大便难者是也, 宜用脾约丸。 阴血枯槁, 内火燔灼, 肺金受邪, 土受木克, 脾肺失传, 大便秘而小便数者, 宜用润肠丸。 此乃病气有余之治法也。 经云: 脾为至阴己土而主阴。 然老弱之人, 当补中益气以生阴血。 又曰: 肾开窍于二阴, 大小便也。 若肾经津涸者, 用六味丸, 脾肺气虚者, 补中益气汤。 脾经郁结者, 加味归脾汤。 气血虚者, 八珍汤。 若发热作渴饮冷, 用竹叶黄耆汤。 若膏梁厚味积热者, 加味清胃散。
阳结新按
余尝治一壮年, 素好火酒, 适于夏月, 醉则露卧, 不畏风寒, 此其食性脏气, 皆有大过人者, 因致热结三焦, 二便俱闭。 余先以大承气汤, 用大黄五七钱, 如石投水。 又用神佑丸及导法, 俱不能通, 且前后俱闭, 危剧益甚。 遂仍以大承气汤加生黄二两, 芒硝三钱, 加牙皂二钱, 煎服。 黄昏进药, 四鼓始通, 大便通而后小便渐利。 此所谓盘根错节, 有非斧斤不可者, 即此之类, 若优柔不断, 鲜不害矣。
阴结新按
朱翰林太夫人, 年近七旬, 于五月时, 偶因一跌, 即致寒热。 群医为之滋阴清火, 用生地, 芍药, 丹皮, 黄芩, 知母之属, 其势日甚。 及余诊之, 见其六脉无力, 虽头面, 上身有热, 而口则不渴, 且足冷至股。 余曰: 此阴虚受邪, 非跌之为病, 实阴证也。 遂以理阴煎加人参, 柴胡, 二剂而热退, 日进粥食二三碗; 而大便以半月不通, 腹且渐胀, 咸以为虑, 群议燥结为火, 复欲用清凉等剂。 余坚执不从, 谓其如此之脉, 如此之年, 如此之足冷, 若再一清火, 其原必败, 不可为矣。 经曰: 肾恶燥, 急食辛以润之, 正此谓也。 乃以前药更加姜, 附, 倍用人参, 当归, 数剂而便即通, 胀即退, 日渐复原矣。 病起之后, 众始服其定见。
秘结论列方
承气汤攻一。 五君子煎新热六。 八正散寒百十五。 凉膈散攻十九。 补中益气汤补三十。 理阴煎新热三。 温胃饮新热五。 加味归脾汤补三三。 右归饮新补三。 右归丸新补四。 人参固本丸补百六。 豕膏新因二九。 六味丸补百二十。 丹溪补阴丸寒百六十。 玉烛散攻二四。 黄龙汤攻二一。
厚朴汤和三三六。 大补元煎新补一。 大营煎新补十四。 理中汤热一。 当归地黄饮新补二十。 归脾汤补三二。 左归饮新补二。 加味清胃饮寒五五。 五福饮新补六。 济川煎新补二一。 ＜元戎＞四物汤攻二六。 八味丸补一二一。 麻仁丸攻九二。 竹叶黄耆汤寒七。 脾约丸攻九三。 东垣润肠丸和三百四十。 百顺丸新攻六。 ＜卫生＞润肠汤和三三三。 清凉饮子攻二五。 神佑丸攻四八。 导滞通幽汤和三三五。 搜风顺气丸和三四三。 八珍汤补十九。 三仁丸和三三八。 大分清饮新寒五。 七宣丸攻九四。 苁蓉润肠丸和三四一。 大金花丸攻五五。 大黄硝石汤攻十四。

论外备用方
三和散和百五十气秘。 人参固本丸补百六阴虚。 通幽汤和三三四燥结痛。 皂角散和三三七通秘。 十全大补汤补二十虚秘。 益血润肠丸和三四二老人便秘。 大已寒丸热一七一寒秘。 芍药清肝散寒六一。 桃仁承气汤攻四。 益血丹补一五七亡血久虚。 润肠汤和三三三血燥。 半硫丸热一八七虚冷秘。 当归承气汤攻六。 犀角丸攻九十痰火秘。 调营活络饮和二八三。 木香槟榔丸攻五十积热秘。 当归龙荟丸寒一六七。 ＜圣惠＞搜风顺气丸和三四四血燥热。