实施性研究在中国结核病控制工作中的应用

　　现代医学科学研究，包括生物医学研究(biomedical research)、卫生行为研究(health behavioural research)和卫生服务研究(health services research)。其中生物医学研究开展得最早、最多、最广泛和最受人们注意。诸如各种疾病的病因、流行情况、临床表现、诊断、治疗和预防等的研究，至今仍占医学研究的主要地位并最受重视。卫生行为研究紧随其后，主要通过改善人类社会和行为方式，使人类的健康获益而得以预防疾病的发生。卫生服务研究发展较晚，是研究在卫生保健提供系统(health care delivery system)中如何发展和应用现代医学知识、技术。通过研究找到发展和应用适宜技术的最好方法和途径，找到组织和管理卫生服务的最有效方法，找到调动其他系统和社区参与卫生保健的最有效途径，最后得以提供最适于当时当地社会经济情况的、有最高效率和效果的卫生服务。因此，卫生服务是一门兼有方法学、运筹学及管理学的综合性研究。

　　实施性研究(operational research)是卫生服务研究中最常应用的一个重要组成部分，主要研究在控制疾病的过程中所遇到的一些阻碍和延缓疾病控制的实施和效果的问题，找到解决或改善这些问题的途径、手段和措施。实施性研究常用于检验一种卫生服务措施的可用性(availability)、可及性(accessibility)、可接受性(acceptability)和可行性(feasibility)。

　　现代医学模式正在从生物医学向社会生物医学模式转变，对结核病这一古老的人类传染病的研究，在深入进行分子生物学等研究的同时，有关社会因素对疾病发生、传播、发展的规律的研究近年来逐渐受到重视，并有多项有意义的研究已经开展。

　　1993年以来，在世界银行中国结核病控制项目的实施中，针对有关提高肺结核患者发现率和治愈率以及卫生经济学评价等方面，开展了17项实施性研究，目前已经完成了15项。兹将其中比较有推广意义的结果简单介绍如下：

　　为了改进和提高发现患者的方法和效率，特别是涂阳肺结核患者的发现，对有疑似肺结核症状者，采用3次痰涂片直接检出涂阳肺结核患者，结果显示，不仅确诊率比目前该项目所采用的方法即胸透、摄胸片和培养3项综合检查方法高，而且费用低廉和简便易行。目前世界银行项目的诊断规程，对涂阳、培阳和菌阳病例的漏检分别达10.5%、28.3%、28.2%。因此提示直接痰涂片法可能是检出和诊断涂阳新患者的最佳方法，特别适于我国农村地区。

　　在以往WHO建议的标准短程化疗方案中，链霉素(SM)或乙胺丁醇(EMB)可任选其一使用。有研究发现：含EMB方案比含SM方案在疗效、复发率和全程督导上均无显著统计学差异；SM的副作用明显高于EMB；SM皮试阳性率为4.5%，使用SM费用高于使用EMB 84%；含EMB方案适用性高于含SM方案；SM注射不安全，基层消毒合格率仅为42.9%；患者更愿意接受含EMB方案；因此认为含EMB方案更适于在结核病控制工作中推行。

　　研究人员还对如何提高新发涂阳肺结核患者的登记率进行了研究。结果显示通过对广大群众、卫生行政领导、综合医院领导和内科医生们的宣教，下发文件和规定、强化结核病专业机构的转诊程序，增加医务人员培训和增设结核病门诊等干预措施，可以使新发涂阳登记率得到显著的提高。

　　以往国内外对初始强化期每日给药而继续期间歇用药方案的远期复发率进行过观察，但对全程间歇方案治疗后的复发率却未有报告。为此，有人对609例治愈的涂阳患者进行了2年随访观察，结果其复发率仅为4.6%，与初始期每日用药方案相似。说明项目所使用的全间歇短程督导化疗对初治涂阳肺结核的远期疗效尚较满意。

　　关于复治患者应用全程间歇治疗方案是否足够有效的问题，研究表明治愈率高达83%，说明该复治全程间歇方案是有效的。而在其他复治患者中，既往病程越长其耐药比例和失败率就增高越明显。

　　为了为项目后我国控制结核病规划可持续发展提供医学经济学方面的基本资料，上海医科大学在广东、山东、浙江三省的8个县(市)进行了医学经济学方面的研究，特别是费用/效果的研究。研究结果表明：结核病患者的例均治疗成本，以世界银行项目为最低，卫生部项目次之，非项目为最高。

　　成本效果分析，以伤残调整生命年(DALY)损失作为结核患者干预前后的效果指标，干预后初治和复治涂阳患者分别减少了4.023及3.703个DALY损失。成本效益分析表明，从家庭、机构或社会角度分析，世界银行项目是一项投入少、效益高的疾病控制项目，政府投入与预期产出之比高达1∶31.2。

　　上面仅列举在中国结核病控制项目中开展实施性研究的几个研究结果，即充分表明实施性研究为改进现有的医学干预措施，提供了有指导意义的数据和资料。实施性研究也为进一步规划和设计全国结核病控制规划，提供了有重要意义的资料和初步结论。总之，今后还需要进行更多的多方面的实施性研究，为我国结核病控制可持续发展提供有益的资料和建议。