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患者男性，68岁。因间断发作气短1年、加重3个月于1997年4月1日以冠心病陈旧性下、后壁心肌梗死、不稳定型心绞痛收入院。查体：血压16/11 kPa(1kPa=7.5mmHg)，口唇无发绀。两肺呼吸音清；心音低钝，未闻杂音。肝脾未触及。双下肢无浮肿。心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联QRS波呈Qr型，Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波低平或倒置。住院后服德脉宁、倍他乐克等，病情反复。4月7日在导管室行冠状动脉(冠脉)造影术，显示右冠脉(RCA)、左前降支(LAD)双支病变，同时行LAD近段经皮冠状动脉成形术(PTCA)及支架置入。术后常规肝素抗凝，口服抵克力得、德脉宁等药物，病情稳定。4月15日患者步行时突感胸闷、气短，测血压10/6kPa，并逐渐下降。手足皮肤发冷，口唇紫绀，颈静脉怒张。双肺未见异常；心率128次/分，律齐，心尖部可闻Ⅲ级收缩期吹风样杂音。肝肋下1.5cm。心电图：V3R～5R导联QRS波呈qR型，V1及V3R～5R导联ST段弓背上抬0.1mV，Ⅲ、avF、V3R～5R导联T波倒置加深，V1～4导联T波由直立变为倒置。超声心动图示：左室前壁运动减弱，全室间隔运动平坦，右房室明显扩大，右室壁运动明显减弱，三尖瓣环扩大伴三尖瓣反流。临床诊断为急性右室梗死，急性前壁心肌缺血。给予扩容、升压治疗；同时为防止支架置入部位血栓形成，加用肝素、华法令。数小时后病情明显好转。24小时复查心电图：V3R～5R导联QRS波呈qR型，ST段回降至等电位线，V1～4导联T波继续倒置加深呈“冠状T”。血清肌酸激酶(CK)96U/L，天冬氨酸转氨酶(AST) 120U/L，肌酸激酶MB同工酶(CK-MB) 36 U/L。4月18日轻咳，右肺底闻及湿 音。X线胸片示两肺下野浸润阴影，右肺尤著。考虑左心衰竭所致，减慢输液速度，给予利尿、扩血管治疗，症状无改善。4月19日重新阅冠脉造影片：RCA左室后侧支(PL)90%狭窄，RCA近中段血管粗大，显影良好。推测近期发生RCA急性闭塞可能性不大，遂考虑肺栓塞。先后做肺灌注显像(99m Tc-MAA)，显示左肺上叶舌段、右肺上叶、下叶背段及前、后、外侧基底段放射性分布减淡区。肺动脉造影显示两肺多发中小动脉充盈缺损及截断现象，确定为急性肺栓塞。继续肝素、华法令抗凝，病情恢复。
讨论 肺栓塞临床并非罕见，但由于其症状常缺乏特异性而极易漏诊或误诊。本例主要误诊原因有：(1)对肺栓塞的认识不足；(2)肺栓塞时伴右心室面导联ST段弓背抬高，酷似右室梗死ECG表现；(3)并发急性无Q型心梗，CK-MB升高，使临床医生诊断思路受到局限；(4)如果在诊治过程中及时阅读冠脉造影片，可能有助于早期发现肺栓塞。因为伴有明显血流动力学变化的右室梗死发生时，其右冠脉闭塞的部位应在RCA近中段〔1〕，而本例近中段无基础病变。由于本例是PTCA术后患者，及时使用了足量抗凝剂，故病情得到一定改善。本例再次提醒大家，临床处理老年人心肺急症时应进一步提高对肺栓塞的认识。
参 考 文 献
1 张钧华，冯大力.特殊类型心肌梗塞.见：邵耕，主编.现代冠心病.北京：北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社，1994，415-422.