慢性缺血性心脏病的治疗进展

魏妤 高颖 罗静 王立中 洪衡         虽然药物和介入治疗不断进展,但是缺血性心脏病仍然是一个重要的公众健康问题,50%的患者存在慢性稳定性心绞痛。近年来,抗心绞痛药物的巨大进展,以及包括搭桥手术在内的多种手段的不断改进,使70年代及80年代所做的心绞痛药物及外科治疗的比较失去相关性。本文着重讨论心绞痛的诊断、相应的病理生理改变及其治疗。
1．心绞痛的诊断
　　心绞痛是仅能从病史中获得的诊断,所以仔细询问胸痛或胸部不适的过程十分重要。首先,询问胸痛或胸部不适发作的特点,包括(1)部位,(2)性质,(3)持续时间,(4)诱因,(5)缓解办法。其次,要对症状进行综合分析。通常分为3类：典型心绞痛、不典型心绞痛、非心源性胸痛。进一步根据60天症状有无变化分为稳定性心绞痛及不稳定性心绞痛,一般来讲,慢性稳定性心绞痛多以过劳、情绪激动、过饱及寒冷为诱因。
　　即使冠脉造影未发现严重的冠脉狭窄,心肌需氧增加也能够诱发加重心绞痛。稳定性心绞痛患者发作心肌缺血可以无任何症状。由于心肌缺血引发的左室收缩及舒张功能不全可诱发心绞痛样症状。通常,心肌缺血引起一系列缺血反应。节段性舒张及收缩功能不全最先出现,继之全心舒张障碍、收缩功能障碍出现,心电图不正常较晚出现,最后发生心绞痛。
　　1.1 辅助检查
　　慢性稳定性心绞痛患者ECG正常者高达50%,ECG上存在左室肥厚及ST-T改变有助于心绞痛的诊断,ECG存在Q波心肌梗死可确诊CAD。静脉ECG完全正常的患者极少存在明显的左室收缩功能障碍。即使是非特异性心律失常的出现也增加了CAD的可能性。
　　静息ECG正常的患者心绞痛发作时ECG异常约占50%,窦性心动过速较常见,缓慢心律失常较少见,ST段抬高及下降提示心绞痛的可能性极大,低工作量就表现缺血提示预后不良。心绞痛发作严重的高危患者还需要进一步的无创检查。如果条件允许,尽量在心绞痛发作当时记录ECG,舌下含服硝酸甘油后症状缓解复查ECG,二者比较有临床价值,这客观地提示心肌缺血的发生,而且通常避免了一些昂贵的检查。
　　运动试验是最近几年来广泛用于临床的检查。活动量应按MET计算(1MET为耗氧量3.5ml/kg/min),同时仔细记录ECG、心率、血压,尤其是ST段改变和胸痛发作。运动心电图的分析包括症状、活动量、血液动力学变化及ECG改变。最重要的ECG改变是ST段的抬高及压低(指无Q波的导联)超过1mm至少维持60～80ms。
超声心动图对于CAD的诊断有价值,对于慢性胸痛的患者推测存在慢性稳定性心绞痛时有一定的诊断意义。超声心动图的异常表现为节段性室壁运动异常如运动减弱、运动消、运动障碍以及节段性室壁变薄。
有些患者需要行影像负荷试验,分为以下几类：1)完全性左束支传导阻滞,起搏心率,预激综合征；2)静息ECG上ST段压低超过1mm；3)无法耐受ECG运动试验；4)心绞痛患者进行再灌注治疗后,了解存活心肌。
超声心动图负荷试验的方法有：(1)活动平板或踏车；(2)药物--多巴酚丁胺或血管扩张药。如果患者能够耐受一定的活动量达6～12分钟,则优于药物负荷法。
　　如果患者怀疑或已知有慢性稳定性心绞痛,大多数研究行铊-201心肌核素扫描,但目前多采用锝-99m,两者准确性相似。
　　负荷超声心动图的根据是负荷及静息状态下心肌的厚度。心肌缺血的阳性发现包括：(1)负荷状态下超过1节段的室壁运动减弱,(2)负荷状态下超过1节段的室壁厚度在收缩期变薄,(3)整个室壁运动代偿过度。超声心动图药物负荷试验多应用多巴酚丁胺,因为该药可增加心肌收缩功能及室壁运动,这两项指标通过超声心动图可直接测定。在36个研究中,多巴酚丁胺超声心动图负荷试验对于诊断CAD的平均敏感性及特异性分别为82%和85%。
　　超声心动图及心肌核素扫描可作为ECG及其运动试验的补充,进行与否主要依据地方专业水平、仪器配置及效价比。
　　如果上述无创措施无法对心肌缺血引起的胸痛做出诊断,则应行诊断性冠脉造影。ACC及AHA推荐的冠脉造影的价值见表1。
 
表1 有创检查：冠脉造影--适用于可疑心绞痛的患者,包括已明确CAD但心绞痛症状发生变化的患者 Ⅰ类
1．已知或可能为心绞痛的患者发生心源性猝死经抢救存活者 Ⅱa类
1．无创检查未确诊,但明确诊断的价值高于冠脉造影的危险及价格的患者
2．由于残疾、疾病、肥胖无法行无创检查者
3．职业需要明确诊断者
4．存在心绞痛的年轻患者,通过无创检查及其它临床参数可疑存在非动脉粥样硬化性心肌缺血者(如冠脉畸形、川崎病、原发性冠脉分离、放射性血管成形术)
5．可疑冠脉痉挛需行诱发试验者
6．可能为左主干或3支病变者 Ⅱb类
1．因胸痛复发住院需明确诊断者
2．CAD的可能性大而本人不在意者 Ⅲ类
1．存在明显的相关发病率但冠脉造影的危险大于益处
2．患者不在意且CAD的可能性较小 Ⅰ类 介入治疗有效；Ⅱa类 介入治疗在争议；Ⅱa 介入治疗可能有效；Ⅱb 介入治疗可能无效；
Ⅲ类 介入治疗无益反而可能有害
2．心绞痛的病理生理学
　　冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛的患者,动脉粥样硬化的程度、范围与心绞痛的严重程度不成正比。在缺血性心脏病中,症状主要取决于冠脉储备能力(CBF)及心肌耗氧量MVO2二者之间的平衡与否,当心肌耗氧量超过冠脉最大供氧能力时,临床上出现明显的缺血症状。
　　心肌氧耗量(MVO2)的决定因素包括：心率、心肌收缩力、室壁张力。心率是最重要的影响因素,在许多患者其较容易改变。心肌收缩力只有当等容积率左室压力变化时才影响MVO2,但通常不是治疗的主要机制。然而,改善收缩期左室室壁张力多为心绞痛治疗的措施。收缩期室壁张力与左室收缩压力、容积及厚度直接相关。通过降低后负荷(如降压)能够降低MVO2。通过扩张静脉血管降低前负荷,从而使左室容积、氧耗减少是硝酸酯类药物治疗心绞痛的机制。如果正性肌力药物缩小左室内径的作用大于心肌收缩力增强的作用,则可降低左室扩大者的心肌氧耗。
　　心肌氧供依靠血液携氧能力及CBF。但心绞痛心缺缺血者主要与CBF减少有关。
　　由于大动脉为低阻血管,故小动脉为CBF的有效调节器,血管痉挛所致的一过性冠脉变窄或阻塞性病变所致的永久性冠脉狭窄均可增加冠脉阻力而使CBF降低。最近认为决定缺血心脏氧供的主要因素为大冠脉血减少。
　　CBF的决定因素较多,包括(1)新陈代谢率,(2)自动调节,(3)血管外压力,(4)舒张持续时间,(5)体液因子,(6)肾脏调节,(7)主动脉舒张压与右房压的差异。血管外压力包括心包内压、心肌内压、心室心压,它们对于CBF起重要控制作用,并决定着30％～50％的血管阻力。
　　与全身其它血管床一样,CBF受全身激素及肾脏调节,血管紧张素Ⅱ为冠脉收缩剂；β-肾上腺受体激动剂扩张冠脉,α-肾上腺受体激动剂收缩冠脉,但在各种直径的冠脉分布也存在差异。值得注意的是,对于各种血管活性刺激,冠脉舒缩的综合效应主要受内皮功能的影响。
　　对于具有正常内皮功能的冠脉给予如乙酰胆碱、运动、冷加压试验等刺激通常引起血管扩张即内皮依赖性血管舒张,但对于存在不同程度狭窄的粥样硬化的冠脉而言,这些刺激反而引起血管收缩,即内皮功能缺陷。在稳定及不稳定冠脉综合征病人中,一缺陷起着重要的作用。
3.稳定性心绞痛的治疗
　　治疗目的有两个：第一预防心肌梗死和猝死,提高生存率；第二减轻心绞痛症状,减少心肌缺血发生的次数以及降低心肌缺血的严重性,提高生活质量。在决定为病人进行那种治疗时,病人的受教育程度,费用和疗效以及病人的倾向性都是非常重要的决定因素。
　　3.1 预防心肌梗死的药物治疗
　　3.1.1 抗血小板药物
　　阿司匹林通过抑制还氧化酶和抑制血栓烷素A2的合成抗栓作用。Physician Health研究证实给予无症状病人隔日一次阿司匹林可降低心肌梗死发生率。在氯匹格雷和阿司匹林治疗有心肌梗死、中风病史和外周血管病病人的对比随机试验表明：在降低心肌梗死,血管病性死亡和缺血性中风联合风险方面氯匹格雷稍强于阿司匹林。阿司匹林(75～325mg/d)应常规用于无禁忌证及有或无临床症状的所有急性或慢性缺血性心脏病病人。不能服用阿司匹林的病人,可用氯匹格雷代替。华法令是第三个可供选择的药物。
　　3.1.2 抗栓治疗
　　慢性稳定性心绞痛病人运动后纤溶功能紊乱与增高的心血管死亡风险密切相关,这是长期抗栓治疗的理论依据。然而,除了急性冠脉综合征外,抗栓治疗的临床效果还未确定。
　　3.1.3 降脂治疗
　　大量的临床试验已表明降低低密度脂蛋白的药物能减少冠心病病人缺血事件的发生。在4S(Scandinavian Simvastatin Survival Study)试验中,应用3羟3甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂辛伐汀治疗胆固醇水平在212～308mg/dl的冠心病病人,结果显示可使死亡率和主要冠脉事件减少30～35％。在CARE(Cholesterol And Recurrent Event)试验中,胆固醇水平大于240mg/dl及低密度脂蛋白水平在115～174mg/dl的冠心病病人,应用HMG-CoA还原酶抑制剂(普伐他汀)治疗,结果可使致命性心肌梗死减少24％。在此降脂治疗应推荐用于甚至是轻/中度低密度脂蛋白增高的稳定性心绞痛病人。在血运重建术和积极药物治疗评估临床终点事件(Clinical Outcomes U tilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation-COURAGE)试验中,单独应用积极的药物治疗和积极的药物治疗加介入治疗的两且病是的降脂目标是LDL-C为65～80mg/dl。HMG-CoA还原酶抑制剂是一类非常重要、具有显著药理学作用的药物。他们多种有效的临床包括以下几点：1)降脂；2)通过巨噬细胞抑制内源性胆固醇合成；3)对免疫功能具有调节作用；4)抑制平滑肌细胞和巨噬细胞的移行和激活；5)有利于高胆固醇血症的人群和病人改善其内皮功能和协调血管收缩；6)改变血液成分(纤维蛋白原)和抑制血小板聚集。
                                                                                                                                                                                     待续