远端保护装置AngioguardTM在急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用

北京朝阳医院 王乐丰 杨新春 佟子川 徐立 吴兆苏 张维君 王红石 邹阳春 葛永贵 王立中 李惟铭 周旭 连勇 栾与英 [摘要]
目的
　　评价STEMI急诊PCI中应用Angioguard^TM DPD的疗效和安全性。方法 自2002年7月至12月,共40例接受急诊PCI治疗的STEMI患者纳入研究,其中Angioguard^TM DPD组21例,对照组19例。比较两组间的基础临床状况造影情况介入治疗结果以及住院期间随访情况,病变血管术后均行TIMI分级TIMI计帧和心肌Blush分级。

结果
　　Angioguard^TM DPD组中,19例获得成功(90.4%),网篮内均有多少不等的血栓样物质。两组间的基础临床状况、术前造影情况和术后TIMI3级(100%和84%,P=0.23)差异均无显著性。单DPD组与对照组间发生远端小血管栓塞为(5.2%和36.8%,P=0.042)；两组间的TIMI帧数为（19.9±5.7和30.3±9.6,P＜0.001＝；Blush3级获得率为(73.7%和31.6%,P=0.022)。DPD组术后CK峰值浓度较低,ST段回落幅度大,近期左室射血分数高,均优于对照组(P＜0.05＝。两组住院期间均无主要心血管事件发生。

结论
　　在某些STEMI病人中,急诊PCI时应用Angioguard^TM DPD安全可行,可改善患者术后的远端心肌血流灌注,提高患者的功能。应用TIMI计帧法和Blush分级法优于应用TIMI分级法。

[关键词]急性心肌梗死； 血管成形术, 经皮, 经腔冠状动脉； Angioguard^TM 远端保护装置

　　急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coro-nary intervention, PCI)是治疗急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的首选方法。但约13%－80.9%^【1－4】的病人术后出现慢血流或无再流现象，远端微循环栓塞系造成该现象最重要的原因之一^【5－7】。近问世的各种远端保护装置（distal protection device, DPD）为防治远端栓塞提供了一种有效的方法。本研究拟在STEMI急诊PCI中应用Angioguard^TM DPD，评价其在STEMI急诊PCI治疗中的安全性和有效性。

材料和方法
1． 研究对象的入选标准和排除标准
　　入选标准：（1）符合急诊PCI的STEMI；（2）同意使用Angioguard^TM DPD；（3）IRA（梗死相关血管）近段或中段直径≥3mm。

　　排除标准：（1）血流动力学状态不稳定者；（2）急性心肌梗死机械并发症；（3）多支血管病变拟行冠状动脉搭桥（CABG）者；（4）C型病变；（5）左主干病变。

　　入选过程：签署知情同意书后应用Angioguard^TM DPD进行介入治疗。不同意使用者，用普通导丝进行介入治疗。由于部分患者无法接受Angioguard^TM DPD的价格，无法进行随机分组研究。

2． 研究分组和观察指标
　　观察Angioguard^TM DPD的操作成功率。操作成功即指装置成功地通过病变、展开以及回收。应用Angioguard^TM DPD完成急诊PCI治疗的病例归入DPD组。 从同期采用普通导丝成功进行急诊PCI介入治疗的病例中随机抽取等例数的病例归入对照组。

　　两组间比较以下指标：（1）基础临床资料；（2）PCI前后的造影结果，包括①是否存在无再流现象和远端血管栓塞现象；②最终的冠状动脉血流TIMI分级和TIMI计帧数；③IRA所支配心肌的Blush分级；④介入器材和操作参数；（3）住院期间临床资料包括①TnI 和CK-MB的峰值；②术后2 h和24 h心电图ST段的变化；③术后1周左室射血分数（LVEF）和左室舒张末期内径（LVEDD）；（4）主要心血管事件包括死亡、急诊CABG、梗死延展。

3． 统计分析
　　使用SPSS 10.0统计软件包，计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用百分数表示，分别行t检验和χ²检验。P＜0.05具有统计学意义。

结果
　　我中心于2002年7月－11月对21例STEMI患者应用Angioguard^TM DPD，19例（90.5%）患者成功完成了急诊PCI。成功病例的网篮内均见内容物，其中少量者2例（11%），中等量者15例（78%），大量者2例（11%）。失败病例中，1例因右冠状动脉闭塞部位的近端迂曲，指引导管同轴性不良，Angioguard^TM DPD导丝未通过病变，改用普通导丝完成急诊PCI；另1例因早期操作不熟练，在完成PCI回收保护伞时，由于回收收鞘压缩不紧密造成网篮部分张开，与支架挂钩并导致支架结构散架，形成急性闭塞，行急诊CABG后存活。总的操作成功率为90.4%，通过成功率为95.2%。2例未成功了者未列入DPD组。随机选取19例同期成功应用普通PTCA导丝进行急诊PCI者为对照组全部病例均置入支架。

　　DPD组和对照组之间的基础临床治疗对比见表1。PCI前后的造影结果见表2和表3。住院期间的临床结果对比见表4。
　　两组住院期间均未发生主要心血管事件。

表1 DPD组和对照组的基础临床资料

DPD组（n＝19）

对照组（n＝19）

P值

男性（n）

15（78.9%）

15（78.9%

1

年龄

57.5±12.2

62.3±11.3

0.209

Onset-to-open time(min)

261.1±123.9

246.1±99.4

0.681

梗死部位

前壁（n）

13（68.4%）

13(68.4%)

1

下壁（n）

6（31.6%）

6（31.6%）

1

术前ST段抬高幅度（mV）

4.42±1.47

4.74±1.24

0.478

心功能Killip分级(n)

I级

15（78.9%）

16（84.2%）

1

II级

4（21.1%）

3（15.8%）

1

易患因

高血压（n）

6（31.6%）

8（42.1%）

0.737

TC（n）

208±33

195±30

0.223

LDL（n）

130±30

119±24

0.240

糖尿病（n）

3（15.8%）

3（15.8%）

1

吸烟（n）

12（63.2%）

7（36.8%）

0.194

表2 DPD组（＝19）和对照组（＝19）的造影和介入治疗基础资料

梗死相关血管的部位(n) 冠状动脉血流TIMI分级(n)

支架内径
(Mm)

支架长度
(Mm)

峰值压力
(Atm)

操作时间
(Min)

曝光时间
(min)

LAD

RCA

0级

2－3级

DPD组

13（68.4%）

6(31.6%)

17(89.5%)

2(10.5%)

3.29±0.3

20±4.4

15.1±1.8

39.5±9.8

14.6±5.3

对照组

13（68.4%）

6（31.6%）

16（84.2%）

3（15.8%）

3.47±0.3

22±6.1

14.8±2.0

36.1±10.7

13.8±6.0

P值

1

1

1

1

0.073

0.200

0.738

0.214

0.666

表3 DPD组和对照组的最终造影结果

无再流现象

远端血管栓塞

冠状动脉血流TIMI分级（n）

TIMI计帧

Blush分级()

现象（n）

1-2级

3级

0-2级

3级

DPD(n=19)

0(0%)

1(5.2%)

0

19

19.9±5.7

5

14

对照组(n=19)

2(10.5%)

7(36.8%)

3

16

30.3±9.6

13

6

p值

0.486

0.042

0.23

0.23

0.000

0.022

0.022

表4 DPD组(n=19)和对照组(n=19)住院期间临床资料

TnI峰值浓度

CK-Mb峰值浓度

血管开通2h后ST段

血管开通24h后ST段

左室射血分数

左室舒张末期内径

(ug/L)

(IU/L)

下降幅度 (%)

下降幅度 (%)

(LVEF,%)

(LVEDD, mm)

DPD组

19.9±16.8

86.2±21.9

63.2±13.3

92.8±9.4

59.1±10.8

49.3±6.6

对照组

33.2±17.1

102.4±19.7

40.9±12.9

79.7±11.1

51.9±10.8

55.8±5.1

P值

0.021

0.022

0.000

0. 000

0.028

0.002

讨论
　　本组将Angioguard^TM DPD用于21例STEMI的急诊PCI治疗,其中20例(95%)均成功地一次通过病变,19例成功完成急诊PCI,成功率与文献报道相似(92%-100%)^[8],表明该装置具有和普通PTCA导丝类似地良好通过能力。

　　传统的观念认为TIMI血流3级室手术成功的金标准,是决定临床预后有价值地预测因子。但资料表明:在TIMI3级者中,由于IRA内存在地血栓和粥样斑块因各种原因脱落导致栓塞和无再流现象,从而对术后地心功能及预后产生不利影响^[1]。

　　SAFER研究^[8]提示,DPD组达到TIMI3级血流地比例高于对照组,减少了无再流现象,30d终点事件发生率下降42%,其中以急性心肌梗死地减少最为显著。明确了远端血栓和粥样斑块栓塞的重要性,确认了使用DPD可以减少导管介入治疗中地栓塞危害。SAPPHIRE研究^[9]是一项对比Angioguard^TM DPD导丝保护下行颈动脉支架置入术和外科内膜切除术的多中心随机临床试验,30d的随访结果提示Angioguard^TM +支架置入组30d联合终点事件发生率显著低于外科手术组(5.8%对12.6%)。

　　本组研究结果显示,两组间临床特征和介入器材及操作参数相似,没有统计学差异。成功病例网篮内均有程度不等的血栓,而远端微小血管栓塞和无再流现象少于对照组,TIMI计帧法和心肌Blush分级法显示最终结果优于对照组,差异都有显著性,提示DPD组较对照组具有更好的血流和组织灌注。DPD组术后ST段回落幅度大、LVEF大、LVEDD小于对照组,均提示急诊PCI后DPD组存活心肌多梗死面积减少心功能受损少。

　　本研究亦有其局限性,如未随机分组、样本量较小、未行网篮内容物病理分析等。

　　Angioguard^TM DPD通过成功率较高,操作时间较普通导丝未明显延长,适合于某些STEMI病人的急诊PCI。该系统的应用为STEMI急诊PCI提供了一种新的有效方法,具有广阔应用前景。初步研究表明应用Angioguard^TM DPD可改善患者术后的远端心肌血流灌注,减小梗死面积,提高患者心功能。本组研究同时还表明,应用TIMI计帧法和Blush分级法评价血流和组织灌注优于常用的TIMI分级法。