银屑病中医体质研究探讨

  银屑病中医称之为“白庀”，俗称牛皮癣，是一种常见的顽固性、难治性、慢性皮肤病。其发病机理及防治研究方兴未艾，结合中医传统理论及体质学说对银屑病开展中医体质研究及其相关因素关联性分析，有望为银屑病的防治研究另辟蹊径。笔者旨在探讨银屑病中医体质研究的理论基础、研究意义、思路、存在的问题及发展前景，现报告如下。
1  银屑病中医体质研究渊源
  《灵枢•论痛》日：“筋骨之强弱，肌肉之坚脆，皮肤之厚薄，理之疏各不同。”《素问•逆调论》日：“是人者，素肾气胜。”上述条文即中医体质学理论的最早论述。《伤寒论》所述喘家、淋家、汗家等表示各种宿疾的体质特点，并认为体质因素与疾病的关系不仅表现在发病方面，还体现于疾病的发展及治疗诸方面，为后世“辨体论治”思想埋下了伏笔。王叔和《脉经》明确指出不同“性气”或“形性”的人，因禀性不同，脉象有别，虽无“体质”之名，实为中医体质理论的重要内容=巢元方在《诸病源候论•漆疮候》中云：“人有察性畏漆，但见漆便中其毒”．较早地描述了皮肤病中过敏体质对漆过敏的现象：钱乙《小儿药证直诀》概括了小儿体质特点，认为“小儿五脏六腑成而未全，全而未壮，脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”，同时在调理方面强调“小儿易为虚实，睥虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热”，此则以小儿脾弱的体质特征所立的治则与治法[1]：金元四大家从体质影响疾病易感性做了不同的阐述，明清张景岳、叶天士、吴鞠通等在著述中对体质特点的论述，乃是近代体质学说发展之滥觞。历代医家不仅重视体质在发病过程中的重要性，而且把人体体质特点与临床实践相结合，进而更加有效地指导辨证处方用药。
    上世纪七八十年代以来，体质学说开始有了较为系统全面的发展，形成了系统的理论，从理论、临床及实验研究13益深入，取得了可喜的研究成果。如1982年，王琦编著的《中医体质学说》一书中明确提出了“中医体质学说”这一概念，中医体质学说即是以中医理论为主导，研究人类各种体质类型的生理、病理特点，并以此分析疾病的反应状态、病变性质及发展趋向，从而指导疾病预防和治疗的一门学说[2]。并概括体质学说的基本原理：体质过程论、心身构成 论、环境制约论、禀赋遗传论[3]。王琦等[4]提出人体平和质、气虚质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质9种基本体质类型的概念及分类方法，为中医体质研究开创了新篇章，同时也为体质学说在各科中的进一步发展奠定了基础。
    皮肤科体质学说的研究方面也有一定得发展，如谢知音等[5]对97名寻常型银屑病患者进行中医体质分类，发现平和质、湿热质、气郁质人数较多，共占总数的67．1％，其中平和质PASl评分最低，湿热质、气郁质患寻常型银屑病的机率较其他体质类型高，且发病时多表现为血热型，病情较重，平和质虽也可患病，但多表现为血燥型，病情较轻。
  2  银屑病中医体质研究的意义
    银屑病为皮肤科常见病，发病因素复杂，治疗棘手，探索该病患人群体质分类、影响因素、形态结构、心理特点等方面的科学规律，可以更好地运用辨病、辨体、辨证三维有机结合的中医特色诊疗模式，为疾病诊治、缓解期调养、高危易感人群预防提供有益的指导。这也是贯彻《国家中长期科学和技术发展规划纲要》中“疾病防治重心前移，坚持预防为主、促进健康和防治疾病结合”的疾病防治精神，充分发挥中医药“治未病”的特色优势。同时，借助现代科学中的生理学、临床流行病学、免疫学、遗传学、分子生物学、心理学、病因学等，实现中医体质多学科交叉研究，延伸其研究范围，促进其与科学前沿的对接。
    多学科交叉、多层面研究、多中心观察的银屑病中医体质研究必定给银屑病的防治带来广阔的前景，笔者认为其研究的目的和意义在于：(1)在学术思想上深化“病理体质学说”、“未病先防”、“既病防变”、“辨质调养”等理论在皮肤科疾病中的运用；(2)在全国范围内将实现大规模的银屑病中医病理体质流行病学调查，同时引入多种相关因素，开展分层次、多中心、纵横结合的综合流调策略，尽量做到调查数据真实、客观、典型、可重复；(3)将现代分子生物学检测及早期实验室诊断等方法引入银屑病易感相关因素的分析中，以期提供发病微观层面的实验室依据；(4)计划制定有中医特色的银屑病个性化的防治调养方案及健康管理模式，积极面向临床推广。方便医护人员，造福广大患者。
3  银屑病中医体质研究的思路
3．1  流行病学调查参考《中药新药临床研究指导原则》、《中医诊断学术语规范》等文献，并结合历代文献调查结果及征询专家意见，拟订《银屑病流行病学调查表》。参照王琦编制的《中医九种基本体质分类量表》和《中医体质分类判定标准》制定《体质分型设计表》、《银屑病中医病理体质调查表》、《银屑病中医病理体质积分评价表》：在国内划分与华北地区、东北地区、西北地区、中南地区、云贵川地区、两广地区、青藏新疆高原地区、东南沿海地区、台湾海南海岛等9大区域，每个区域确定l-2家医院作为筛选中心，筛选不同类型银屑病患者150-200例．展开银屑病中医体质流行病学调查。通过中医四诊资料及皮损特征进行综合分析，以统计银屑病患病体质类型的特异性。
3．2发病相关因素分析通过对银屑病患者进行一般情况(姓名、性别、年龄、籍贯、住址、电话等)、发病相关因素(既往病史、家族史、病程、发病缓急)、患病症状体征(皮疹形态、数目、大小、色泽、部位、自觉症状)、舌脉、皮肤专科检查、中医辨证分型、西医分类分期、辅助检查(常规检查、肝肾功能、组织病理)、药物治疗情况、体质类型等条目的统计：应用SPSS 16.0统计软件对《银屑病流行病学数据库》中数据条目进行统计学处理，先进行指标的频数分析．所有相关因素、症状、舌脉等条目均变换为分类变量(0.1），删除出现频率小于5％或虽大于5％但辨证意义不大的条目，保留30个常变量。分析频数较高的发病相关因素与银屑病中医病理体质的关联性，分析总结银屑病易感危险因素及其权重系数。对所收集的中医症状及体质分析条目等进行系统聚类法样品聚类分析．列出各聚类症状、舌脉、体质指标频数及百分比分布．结台中医理论确定各聚类类别的中医证型和中医病理体质。
3．3典型银屑病体质微观层面研究
  采集银屑病患者皮损或血液组织，采用免疫缰化．基因芯片等蛋白分子生物学技术，进行银屑病特异蛋白、易感基因、miRNA、炎性细胞因子网络等方面的检测．或采用皮肤屏障仪检测银屑病皮肤屏障指标等．共将银屑病病症特点、相关易感因素与实验室微观层面的结果进吁综合分析，探索其关联性。
3．4个性化综合防治方案的制定根据上述流行
病学研究、中医体质调查及银屑病发病相关因素分析结果，并结合微观层面实验室数据，综合分析，适当取舍，制定出初步的规范、量化、操作性强的银屑病中医病理体质诊断标准和银屑病有中医学特色的个性化综合防治方案，同时在临床上根据不同的患者的实际情况建立广泛实用的银屑病健康管理体系。
4银屑病中医体质研究的问题与展望
    虽然银屑病中医体质研究及其应用有广阔的前景，然而在实际当中仍然存在诸多问题：(1)中医体质分类涉及因素众多，需要建立在大规模流行病学调查的基础上，综合考虑遗传背景、社会心理因素、生活环境差异、职业因素、地域因素、饮食因素、形体气质因素等，所以目前体质分类判定标准尚存争议，需要进一步完善，形成相对科学、规范的国家标准；(2)银屑病体质病理学研究，需要经过多层次、分区域、按病程、大规模、跟踪式的调查研究，需耗费较大的人力物力财力；(3)制定《银屑病流行病学调查表》和《中医体质量化表》，并在不同地区完成一定数量的病例统计，以及后期进行数理统计，全过程需要精细操作和复杂统计；(4)研究探索银屑病与体质的相关性，从而指导银屑病高危人群的预防、发病患者的个体化诊疗及缓解期患者的辨体调养．加强葛治该病的可操作性，建立具有中医特色的银屑病防治和健康管理模式，最终实现成果转化，在临床上推广应用，其周期长、难度大。
    由于人们生活习惯的改变和居处环境的恶化，银屑病的发病率近年来有明显增高的趋势。随着银屑病机理及防治研究工作的深入，从多角度、分层次、多中心、微观、宏观、纵横等方面研究银屑病发病及防治成为当前及今后临床及实验研究的主方向。制定银屑病个性化的防治调养方案及健康管理模式，对广大银屑病患者控制病情、预防复发、改善生活质量，具有重要意义。