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胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折，高能量损伤所引起的胫骨平台骨折常致平台压缩、塌陷和劈裂，严重影响关节功能，临床治疗上非常困难。2005年至2007年，我科采用解剖钢板内固定术治疗胫骨平台骨折43例，取得了满意的效果，现报道如下。
1临床资料
本组43例，男25例，女18例。年龄17—58岁，平均41．8岁。右侧27例；左侧16例。按Schatzxker分类：ll型7例，Ⅲ型l5例，Ⅳ型12例，V型5例，Ⅵ型4例。膝部合并损伤：内侧副韧带损伤l例，外侧副韧带损伤2例，半月板损伤4例，交叉韧带损伤3例。本组均系闭合性损伤，无合并神经血管损伤病例，未见继发骨筋膜室综合征。
2治疗方法
2．1手术时机与入路人院后常规行胫骨远端骨牵引，伤肢抬高，适当运用甘露醇、地塞米松作消肿处理，待全身情况改善，患肢肿胀消退，无水泡，有皮纹出现，再行切开复位内固定术，一般为伤后5—15 d，平均10．6 d0均采用腰+连硬外麻醉，在C型x光机监测下进行，除Iv型骨折采取膝前内侧切口外，其余均采用膝前外侧切口。
2．2复位固定和植骨对于关节面塌陷的骨折，采用关节面下的干骺端开窗，在直视下用骨膜剥离器向上撬拨托起关节面。将“高尔夫”钢板稍折弯后，使其与胫骨平台的外侧面紧密贴合，折线的远端至少固定2—3枚螺钉。对于复位后关节面下遗留骨缺损者，常规植骨，先植入少量松质骨颗粒后以全层自体髂骨块支撑，并使塌陷关节面略高于原平台约l mm。
2．3合并伤治疗 对于半月板损伤，尽量修复，损伤严重无法修复者，则行部分切除，避免全切除对侧副韧带损伤，以可吸收线一期修补，对于髁间棘撕脱合并叉韧带损伤，以钢丝经胫骨隧道固定。
2．4中药治疗及功能锻炼复位固定后均予院内制剂中成药内服，早期治疗以活血化瘀为主，口服跌打片。中期以接骨续筋为主，口服复方接骨片。后期以补肝益肾为主，口服壮骨片。待伤口愈合拆线后，给予中药熏洗，药用院内制剂舒筋散，将药置布袋中于盆中浸泡30 mined水煮沸，将患肢架于盆上熏蒸膝部20 min，待药液温度下降，将药布袋置于膝部，热敷患膝30 rain。每日熏蒸1一2次，15 d为1个疗程，结合CPM机进行膝关节功能锻炼。
3疗效观察
本组病例均获随访，时间为1一2．5年，平均1．8年，按Met-chant标准评定121。优22例，占51．16％，良15例，占34．88％，可5例，占ll．63％，差l例，占2．33％，优良率为86．05％。l例Ⅵ型骨折合并髁间棘撕脱交叉韧带损伤患者，因平台塌陷粉碎严重而遗留较严重创伤性关节炎。术后伤口感染1例，占2．33％，经扩创引流，敏感抗生素对症治疗愈合。
4讨论
4．1 分期治疗现代治疗胫骨平台骨折的原则，除了注重对骨折的治疗，也应注意软组织的评估，尤其对v、Iv型骨折、软组织治疗更为重要，应有分期治疗的概念，将软组织损伤和骨损伤的治疗并重。先以胫骨远端骨牵引，利用恢复膝关节的力学轴线并达到临时稳定，待软组织情况允许时再行切开复位内固定。术中应尽量保护已经受伤的软组织，其中对胫骨结节处之胫前缺血区尤应避免剥离。软组织恢复的标准是受伤肢体无水泡，肿胀消退，可触及膝周围的骨性标志，有皮纹出现。选择合适的手术时机，一般为伤后5—15 d，以减少术后感染机率和充分了解骨与软组织及韧带损伤情况，结合术前x线片和cT检查，制订详尽而切实可行的手术治疗方案。
4．2植骨确定的复位操作和坚强内固定以及塌陷骨折复位后的植骨，是维持胫骨平台关节面解剖或近解剖复位的关键。对关节面塌陷>5 mm者，应予充分植骨。为防止在负重行走时出现平台高度丢失，笔者对撬拨复位后遗留骨缺损者。先填入少量松质骨颗粒后再以全层自体髂骨块支撑，并使塌陷关节面稍高于原平台约1mm，以免术后填充骨吸收、负重行走导致平台再次塌陷，拉力螺钉的松紧度应适可而止，过度加压会使平台变窄，关节面向上拱起进而影响正常的应力分布，导致创伤性关节炎发生。
4．3功能锻炼适当的早期锻炼，能够使复位欠佳的关节面受到应力刺激，使骨缺损处的肉芽组织逐渐转化为骨组织和纤维软骨，甚至可能转化为透明软骨，利于关节面愈合，减少创伤性关节炎发生。但过早负重可导致关节面塌陷，甚至内固定断裂。因此建议10周内禁止负重，术后3月扶双拐下地，部分负重，完全负重时间因患者的身体状况和骨折类型不同而异，但须x线片复查示骨折愈合，方可完全负重。
4．4中医药治疗的优点根据“血不活则瘀不散，瘀不散则骨不接”的原理，我们对所有病例，按照中医对骨折三期的辨证治疗原则，使用中药内服，可以促进局部血肿吸收消散，有利于骨痂生长，缩短骨折临床愈合时间。中药熏洗方具活血化瘀、行气止痛、温经通络功效，使气血流畅，腠理疏松，药性在局部充分发挥，故可达到理想疗效。