视网膜色素上皮炎的OCT图像与FAA图像对比性研究

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   ［摘要］  目的  通过光学相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT）和眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography,FFA）观察视网膜色素上皮炎（retinal pigment epithelitis）患者视网膜影像学特征。 方法  对临床诊断为视网膜色素上皮炎的82例145眼进行光学相干断层扫描检查，观察其病变区形态并测量病灶的高度和宽度，同时与眼底荧光血管造影对照。 结果  视网膜色素上皮炎（retinal pigment epithelitis）的OCT图像，共有6种表现：（1）色素上皮断裂并视网膜下新生血管膜;（2）色素上皮脱离合并神经上皮脱离；（3）“沙漏”样神经上皮脱离；（4）隐匿性色素上皮脱离;（5）色素上皮脱失;（6）色素上皮增殖。  结论  OCT同时辅助FFA可准确地诊断视网膜色素上皮炎。

    ［关键词］  视网膜色素上皮炎;光学相干断层扫描;眼底荧光血管造影

      Comparative study on images of OCT and FAA about retinal pigment epithelitis

    ZHANG Jiong，ZHANG Ying，PAN Lin，et al.Aier Eye Hospital,Wuhan 430060,China

    ［Abstract］  Objective  To observe the characteristic of RPE in patients with retinal pigment epithelitis by optical coherence tomography （OCT） and fundus fluorescein angiography（FFA）.  Methods  Eighty-two patients were examined to measure the height and length of Retina by OCT,the images are compared with FFA.  Results  OCT images of Retina in pations with retinal pigment epithelitis have six kinds of expressions:(1)retinal pigment epithelium rip with choroidal neovascularization（CNV）;(2)serous detachment of pigment epithelial （EPD） with neurosensory detachment;(3)detachment of pigment epithelial have a ”hourglass“shaped appearance;(4)atent detachment of retinal pigment epithelium;(5)retinal pigment epithelium transmission defects;(6)Proliferation of retinal pigment epithelial.  Conclusion  OCT with an auxiliary of FFA is more accurate in diagnosis of retinal pigment epithelitis.

    ［Key words］  retinal pigment epithelitis optical coherence tomography;fundus fluorescein angiography

    色素上皮炎（retinal pigment epithelitis）是一种黄斑区及其周围的视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium,RPE）水平的急慢性炎症性病变，病因不明,Krill认为可能与病毒感染有关。常伴有视力下降、视物变形、中心暗点、眼电图异常等表现。既往此病症多从眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiogmphy,FFA）的渗漏情况［1］来划分。而光学相干断层扫描（opitical coherence tomograph,OCT）正成为眼科广泛应用的影像技术，具有无创伤、非接触性、分辨率高、耐受性好及重复性强等优点，特别适用于黄斑病的检查，是FFA检查的一种良好的补充手段，本文从二者结合上详细研究其分型，为临床诊断提供影像学证据 。现总结资料报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组病例为我院门诊2004年5月~2006年5月所接诊的患者，共82例145眼。其中男63例（115眼），女19例（30眼），年龄18~70岁，平均46.9岁。所有的患者均有单眼或双眼视力障碍，伴视物变形、中心暗点、眼电图异常等表现，39例患者视物发暗。

    1.2  方法  OCT检查［1］，采用德国Zeishumphrey,stratns,TM Version3.0 OCT。扫描参数：扫描深度扫描线长6mm，扫描间隔30度，行6个方向进行扫描。并自动测量和记录以下数据：视网膜色素上皮的厚度（retina thickness,RT ）,包括RPE脱离腔的高度（heigh,H）和长度（length,L）。选择扫描清晰及典型的图片储存于计算机内［2］。FFA检查， 采用日本TOPCON-50IX及其配套的Imagenet-2000高解相数的数字眼底图像系统。从注射荧光血管造影剂后，每隔0.8 s拍摄一张相片，自动记时，将各循环期的荧光图像存于机内。

    2  结果

    视网膜色素上皮炎的相干光学相干断层扫描及对应的FFA的图像分以下6种。

    2.1  色素上皮断裂并视网膜下新生血管膜（CNV）   OCT图像中，CNV表现为梭形、哑铃形或不规则形状的高反射团，其边界可能清晰亦可能模糊，其位置可能在色素上皮层或突出于色素上皮层上。CNV的大小高度:H<50~200 μm，宽度：L<500~1200 μm。同时色素上皮及脉络膜毛细血管层反射间断，即色素断裂。对应的FFA表现造影早期，脉络膜循环期或动脉期即见新生血管的荧光影，后期不同程度的荧光渗漏（见图1略）。

    2.2  色素上皮浆液性脱离伴神经上皮脱离  OCT图像中，色素上皮隆起，下方为穹形的液性暗区；同时临近的神经上皮亦为类似的更高的浆液性脱离，神经上皮脱离腔高H<300 μm ，L<2000 μm。色素上皮脱离区域较小。对应的FFA特点：循环过程中，色素上皮脱离区荧光大小形状不变，神经上皮脱离区荧光渗漏（见图2略）。

    2.3  “沙漏”样神经上皮脱离  OCT图像中，表现偏离黄斑1~3PD区域的神经上皮呈“漏斗”形低反射液性暗区，脱离腔的0<H<200 μm ，L>2500 μm。对应的FFA的特点：黄斑上方或下方见“扇叶”、“沙漏”样荧光池（泪湖）（见图3略）。

    2.4  隐匿性色素上皮脱离  OCT图像中，色素上皮小块隆起，下方为穹形的液性暗区，脱离腔高H<200 μm ，L<15000 μm。对应的FFA的特点：未见荧光渗漏，甚至未见任何异常荧光，但在大量饮水或输液时，可见轻微的渗漏［1］（见图4略）。

    2.5  色素上皮脱失（serous detachment of pigment epithelium）  即RPE平伏，未见脱离腔，RPE颗粒状或小线段状反射降低。对应的FFA特点：葡萄串状淡荧光点，或中黑外亮的荧光簇，随背景荧光的消退而减弱（见图5略）。

    2.6  色素上皮（retinal pigment epithelial,RPE）增殖  色素上皮点线状反射增强，甚至遮挡其下脉络膜荧光。对应的FFA的特点：色素沉着区呈低荧光团，如周围伴色素萎缩脱失，则可能出现透见荧光（见图6略）。

    3  讨论

    视网膜色素上皮炎，是一种黄斑区及其周围的视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium,RPE）水平的急慢性炎症性病变。其典型损害表现为：成簇的暗灰色甚至黑色的小点，环以浅黄色晕。因其炎症过程中可因色素屏障功能的损害，导致网膜下积液，此时多与中心性浆液性脉络膜视网膜炎<中浆，CSR>病变类似。临床上诊断为中浆的病例中，至少有40%实际上是急性色素上皮炎［2］。这种病变一般情况下很少会出现视网膜下新生血管膜［3］。但当炎症引起RPE长期代偿失调，而且合并脉络膜的病变时，即发展成为脉络膜炎和色素上皮炎，此时则CNV的形成就较常见［4］。其实大多数观点认同，色素上皮炎是不同于中浆病的独立的疾病，尽管临床表现相似，但病变范围较大，预后亦较差［5］。所以各种视网膜色素上皮炎因病变程度的不同及活动性的有无，病理改变也有较大差别。仅从检眼镜下或造影检查的渗漏很难明确，需要OCT联合FFA加以鉴别。

    3.1  OCT区别于FFA的图像的特征  OCT是超声模拟品，依据组织的光学反射而不是声学反射的差异，敏感而定量地发现视网膜的各层结构病变，在矢状剖面上不同角度，测定病变的范围。OCT的特性是精确度高，相当于其他断层成像（如CT、MRI和B超）的10倍以上。OCT的另一特性是轴面分辨力只取决于光源的相干特性，与光学数据孔径或光束聚焦的质量无关。因而不受瞳孔径和眼像差的限制。因此OCT不需要扩大瞳孔，不同于FFA。而FFA是数字化荧光造影系统，通过进行连续拍摄而得到循环各时段视网膜动态图像，分析其循环各期荧光变化，确定病变的有无及程度，具有客观性和定位性。

    3.2  OCT与FFA在视网膜色素上皮炎的诊断中，有差别性也有协同性，表现在以下几方面。

    3.2.1  OCT鉴别诊断FFA微漏  类似圆形视网膜下新生血管膜(CNV)及神经上皮浅脱离：（1）FFA图像类似，二者均见高荧光，均轻度渗漏。唯一区别在于前者出现较早，脉络膜循环期或者动脉期，后者出现较晚，在静脉期。（2）OCT图像不同，CNV的OCT表现为色素上皮层或突出于色素上皮层上梭形、哑铃形或不规则形状的高反射团；而神经上皮层浅脱离则见神经上皮小块隆起，下方为穹形的液性暗区。同时可合并色素上皮的浆液性脱离 。（3）发病机制不同，CNV的发病机制不明，目前大致有两种学说。第一种认为各种病理性因素致色素上皮（RPE）细胞无力消化过度的吞噬物，而全身状况不佳，既不能由肝脾承受，也不能由有丝分裂而代谢。因此RPE与玻璃膜分离，玻璃膜皲裂，脉络膜的新生血管通过损害的玻璃膜长入色素上皮下［6］。第二种认为大量堆积的沉淀物使色素上皮断裂，这正是CNV形成的前奏。RPE撕裂端隆起卷曲 ，逐渐包裹脉络膜的新生血管 ，从而引起色素上皮下新生

    血管的形成［7］。 神经上皮浅脱离的发病机制，目前普遍认同的观点如下：Bruch破裂，而且色素上皮连接杆系统亦出现细微破坏，脉络膜下腔积液进入色素上皮下的同时，从连接杆系统的破口处进入神经上皮引起少量的荧光渗漏。

    3.2.2  OCT诊断FFA隐性渗漏  OCT敏感地发现矢状面上，色素上皮浆液性脱离的范围及脱离的角度。而FFA未见荧光渗漏，甚至未见任何异常荧光，但在大量饮水或输液时，可见轻微的渗漏。 检眼镜下看到：窄光带检查时，色素上皮脱离腔中积液相对明显，见环状光晕，Mori称之为“灯笼现象”［8］。其发病机制如下：Gass认为原因是Bruch膜破裂，色素上皮连接杆系统（terminal bar system）结构完好，即RPE细胞间的封闭小带（zonula occludens）具有良好的屏障作用，故脉络膜下腔积液无法进入神经上皮，只能进入RPE以下而致EPD［9］。FFA具有隐匿性，若不用OCT检查，往往误认为“不漏”，给治疗造成偏差。

    3.2.3  OCT鉴别诊断FFA不漏  即RPE脱失和RPE脱离（EPD）。（1）FFA的图像类似，均表现为无荧光渗漏。二者均在静脉早期出现荧光，而且大小形状均不变。但后期区别以下：RPE脱失是窗样缺损，后期随脉络膜背景荧光消退而减弱；而EPD特点是荧光积存，即后期背景荧光消退后 ，仍有强烈荧光。（2）OCT图像不同。前者未见色素上皮脱离腔；后者则有脱离。（3）发病机制不同，RPE脱失，属RPE限局性色素减低，因而透见脉络膜荧光。而EPD是Bruch膜破裂，脉络膜下腔积液进入RPE以下而致EPD（如上3.2.2所述）。（4）临床意义不同。色素上皮脱失，是RPE的陈旧性改变，而EPD则为RPE慢性活动性病变。

    3.2.4  OCT追踪病情及判断激光疗效的独特性  如上所述，在治疗“微漏”及“隐性渗漏”中，FFA表现不明显，OCT的定量检测，能敏感地、准确地测出脱离腔的高度，因此可判断治疗后积液吸收情况。

    3.2.5  OCT检查的安全性  对于合并有其他疾病，如心血管系统疾病、精神病和青光眼等，不允许注射药物或应用扩瞳药时，OCT则不需扩瞳即可检查，具有安全性和快捷性。

    3.2.6  OCT与FFA的替代性  当同时合并其他有渗出和水肿的疾病时，FFA表现高荧光，OCT渗出时表现为高反射区，积液时表现为弱反射区，此时OCT可以替代FFA。当然在激光治疗中，必须借助FFA可以定位病变区，即对渗漏点准确地进行光凝治疗。此时OCT无法替代FFA。

    OCT检查简便快捷，相对FFA能更敏感的发现视网膜色素上皮炎临床病变，而且还具有可量化测量、重复性好等优点，与FFA的定位作用相结合可以更好地提供病因根据，寻找最佳的治疗方法。

    ［参考文献］

    1  吴德正.吲哚青绿血管造影的临床应用.沈阳:辽宁科技出版社,2002,169.

    2  黄叔仁,张晓峰.眼底病诊断与治疗.北京:人民卫生出版社,2003,220.

    3  李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社,1996,2270.

    4  杨培增.临床葡萄膜炎.北京:人民卫生出版社,2004,259.

    5  梁树今,廖菊生，高育英，等.眼底荧光血管造影释义.石家庄:河北人民出版社,1984,200.

    6  孙心铨(译).色素上皮的吞噬溶酶体系统.视网膜疾病的关键.国外医学参考资料,1978,3:9.

    7  Machemer R,Heriot W.Retinal pigment epithelium tears through fover with preservation of good visual acuity.Arch Ophthalmol,1991,109:1492-1493.

    8  Mori N.In Fluorescein Angiography.proc.Int.Symp.on Fluorescein Angiography.Tokyo 1972.ed.Shimizu K,Igaku Shoin Ltd Tokyo,1974,174.

    9  Gass JDM.Idiopathic central serous chorioretinopathy.Stereoscopic atlas of macular diseases.Diagnosis and Treatment,4th ed.St Louis,Mosby,1997,52-70.

   作者单位： 430060 湖北武汉，武汉爱尔眼科医院

　 (编辑：乔  雨)