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【关键词】 尿激酶；低分子肝素；顽固性心绞痛
不稳定型心绞痛(Unstable Angina,UA)是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的临床较复杂一组综合征，药物治疗对预后影响较大。近年研究发现，应用标准的急性心肌梗死溶栓方法治疗UA，其弊大于利［１］。最近研究证实，小剂量尿激酶治疗UA优于标准的抗凝治疗［２，３］。我们选择顽固性心绞痛采用小剂量尿激酶溶栓联合抗凝治疗与抗凝治疗进行对照研究，旨在观察此疗法对顽固性心绞痛的治疗效果。
１ 临床资料
１．１ 对象 我院自2000年9月—2004年3月收治顽固性心绞痛96例，其中心绞痛Ⅲ级68例，Ⅳ级28例，均符合WHO制定的不稳定型心绞痛诊断标准［４］。有下列情况者排除：①年龄＞７０岁；②有任何部位的活动性出血或已知出血体质；③6个月内有过头部外伤史或3个月内有外伤或大手术史；④血压＞180／１１０ ｍｍ Ｈｇ；⑤患有进展性疾病(如恶性肿瘤)或严重肝肾功能不全。入选患者用药前心电图检查均有ST- Ｔ缺血性下移并且无心肌酶学改变。采用随机化疗法，以单盲对照的完全随机化研究，按入院先后顺序，将入选病人随机分为小剂量尿激酶联合低分子肝素治疗组和低分子肝素对照组。统计学分析，两组资料比较差异均无显著性(Ｐ＞０.０５），临床具有可比性(见表1)。
表1 治疗组和对照组临床资料比较(略)
１．２ 方法
１．２．１ 研究方法：入选患者均接受抗心绞痛常规治疗(硝酸酯类、他汀类降脂药、β- 受体阻滞剂、Cａ- 拮抗剂、转换酶抑制剂根据情况选用，常规口服阿司匹林75～１５０ ｍｇ，每日1次)。治疗组：尿激酶20万ｕ＋生理盐水100 ｍｌ静脉滴注，30 min内滴完，每日1次，低分子肝素钙500０ ｕ脐周皮下注射，每12 h 1次，连续用7 d。对照组：低分子肝素钙5000 ｕ脐周皮下注射，每12 h 1次，连用7 d。治疗前和治疗后第1天、第7天常规12导联心电图检查。观察指标：①心绞痛每日发作次数(次／日)，②心电图改善程度，③出血等不良反应。
1.2.2 疗效评定：参照卫生部1993年制定的《心血管系统药物临床研究指导原则》评价。①心绞痛改善程度。显效：劳力性心绞痛严重程度改善2级以上，自发性心绞痛不发作；有效：劳力性心绞痛严重程度改善1级，自发性心绞痛发作次数减少２／３或发作持续时间明显缩短；无效：症状无改善。②心电图疗效评价。显效：治疗后静息心电图原有ST段压低或T波倒置恢复正常或ST- Ｔ改变有明显改善；有效：心电图缺血性ST段下降，治疗后回升1.5 ｍｍ以上但未正常，主要导联倒置T波变浅达50%以上或T波由平坦转为直立；无效：治疗前后无明显改变。
１．３ 统计学处理 率的比较用χ２检验，均值比较用ｔ检验，P＜０.０５为有显著性差异。
２ 结果
见表2，表3。对照组发生猝死2例，急性心肌梗死1例，治疗组猝死1例，无急性心肌梗死病例，实际观察92例。
２．１ 心绞痛缓解率结果见表2。
表2 治疗7 d后两组心绞痛缓解情况(略) 注：两组比较 △Ｐ＜０.０５。
２．２ 心电图改善情况见表3。
表3 治疗7天后两组心电图改善比较（略）注：两组比较 △Ｐ＜０.０５
２．３ 不良反应 治疗组中有3例皮下注射部位附近皮肤有瘀点、瘀斑，2例牙龈出血，占10.6%，无其他部位出血现象。
３ 讨论
不稳定型心绞痛包括多种不同的病理生理，但斑块破裂诱发不全堵塞性血栓形成仍是其主要的发病机制［５］。一些分组相对严格的小样本研究结果显示，多次小剂量静脉滴注溶栓剂治疗UA患者，可进一步改善患者临床症状和减少心脏事件的发生。国家“九五”攻关课题“小剂量尿激酶溶栓治疗不稳定心绞痛的临床疗效”显示小剂量尿激酶对UA有较好的疗效［３］，可能与下列因素有关：①某些UA患者的犯罪血管的局部都不同程度的存在红色血栓，主要集中在血小板血栓的两端起固定作用。应用小剂量溶栓剂有助于溶解其头部和尾部红色血栓，使白色血栓充分暴露于血循环中，易于崩解，减少血管闭塞的程度，从而减少急性心肌梗死和频繁心绞痛发生。②UA患者普遍存在纤溶性低下和凝血系统功能亢进的状况，联合溶栓、抗凝及抑制血小板聚集的抗栓治疗，可改善凝血和纤溶活性之间的不平衡，从而减少新鲜血栓的形成，达到预防梗死后心绞痛和急性心肌梗死的发生。③小剂量尿激酶既可发挥明显的纤溶作用，从而溶解犯罪血管内闭塞或非闭塞性血栓，使血流灌注改善，同时对凝血酶的激活作用较弱，避免溶栓导致的血小板和凝血系统的激活。本组资料显示小剂量尿激酶联合低分子肝素治疗顽固性心绞痛临床疗效达85.1%，对照组68.9%，有显著性差异(Ｐ＜０.０５）。应用低分子肝素代替普通肝素，其抗Xａ：Ⅱａ活性比值明显增加，对于血小板活化作用明显减弱，虽联合用药，但未见严重出血事件的发生。由此认为小剂量尿激酶联合低分子肝素治疗顽固性心绞痛疗效确切，用药方便，不良反应较少，值得临床推广应用。
参 考 文 献
１． Schreiber TL,Rizik D,White C,et al.Randomised trial of thrombolysis versus hepari in unstable angina［J］.Circulatian,1992,86:1407
２． 崔清洁，江蓓湖，尚存堂，等．低分子肝素与尿激酶治疗不稳定心绞痛的临床比较［Ｊ］．国外医学心血管病分册，１９９９，２６（５）：２９６
３． 国家“九五”攻关课题组．小剂量尿激酶溶栓治疗不稳定心绞痛的临床疗效—多中心随机对照研究［Ｊ］．中华心血管病杂志，2000，28(6)：413
４． 国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组.缺血性心脏病的命名及诊断标准［Ｊ］．中华心血管病杂志，1981，９：７５
５． Ｂrunelli C,Spallarossa P,Ghigliotta G,et al．Tｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ ｉｎ ｒｅｆｒaｃｔｏｒｙ ｕｎｓｔａｂｌｅ ａｎｇｉｎａ［Ｊ］．ＡＭ Ｊ Ｃａｒｄｉoｌ，１９９１，６８：１１０Ｂ
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