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【关键词】 开放性骨折；跟骨骨折；内固定；外固定
【中图分类号】 R68342
跟骨开放性骨折是临床常见的骨折，既要求固定可靠，又需避免感染的发生。我院骨科于2000年10月—2004年5月对跟骨开放性骨折分别采用切开复位钢板内固定及经皮骨穿针体外固定治疗，总结疗效分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男31例，女28例。年龄14~68岁，平均31岁。左侧30例，右侧29例，合并腰椎压缩骨折4例，合并对侧踝关节骨折2例，合并对侧胫腓骨骨折1例，高血压3例，糖尿病2例。受伤类型以高处坠伤多见，共38例，车祸伤17例，其他伤4例。就诊时间：伤后3~6 h。所有病例均于伤后3~5 h内急症手术，采用手法复位石膏固定10例，切开复位钢板内固定25例，经皮骨穿针体外固定24例。钢板内固定组2例切口感染者，取出内固定之钢板，换药后行以皮骨穿针体外固定。手法复位石膏固定组骨折不愈合者按陈旧骨折改钢板内固定，术中异体骨植骨。所有患者均得到随访，最短6个月，最长24个月，平均随访15个月。
1.2 治疗方法
患者入院后常规摄跟骨侧位、轴位片，并进行CT扫描，按Sanders等［1］提出的方案进行分型。Ⅰ型均彻底清创后用手法复位石膏固定治疗，未列入本组病例，对Ⅱ型（20例）、Ⅲ型（19例）、Ⅳ型（20例）则根据患者的不同情况采用不同的方法。
1.2.1 手法复位石膏固定：彻底清创，缝合原伤口后，手法复位采用三人徒手复位。助手于膝关节处对抗牵引，术者一手放于足背，另一手拇指与四指相对在跟骨结节处牵引，试图将旋转压缩的后关节面复位，以恢复Bohler角、Gissane角及跟骨高度，另一助手用两手掌于跟骨两侧挤压，以试图恢复跟骨宽度。期间可有明显骨擦感，C型臂X线机透视复位满意后用前后石膏托外固定。
1.2.2 经皮骨穿针体外固定：清创、手法复位同上，于跟骨外踝下外2 cm处横行打入3 mm克氏针一枚，与胫骨踝关节面上方2 cm处横行打入3 mm克氏针一枚，于第一楔骨垂直于楔骨打入3 mm克氏针一枚，安放外固定架，对跟骨进行上下、前后撑开进一步加强手法复位效果，恢复Bohler角、Gissane角及跟骨高度。
1.2.3 切开复位钢板内固定：彻底清创后，手术切口自跟骨结节上方，绕过外踝尖端之下，达跗骨窦处作弧形切口。手术切口应尽量避开原伤口。显露并保护腓肠神经，不打开腓骨长短肌腱腱鞘，切断跟腓韧带后，紧贴跟骨外侧壁由下而上暴露跟距关节面，用骨膜剥离子挺起向下塌陷旋转的后关节面，同时跟骨结节处予以牵引，帮助复位，侧方挤压增宽的跟骨以恢复其宽度，骨缺损处取髂骨植骨（髂骨宜提前取好）。固定方法主要根据骨折情况选用钛合金钢板螺丝钉固定。
2 结果
所有患者骨愈合后均选用Maryland foot score 评分标准［1］进行评分。总分100分。优90~100分，良75~89分，中50~74分，差＜50分。结果见表1。
表1 59例跟骨开放性骨折治疗后功能情况CT分型(略)
切开复位钢板内固定组有4例手术切口出现了较明显的皮肤坏死，其中1例Ⅲ型骨折，3例Ⅳ型骨折。皮肤坏死均发生于边缘区，经换药后二期愈合，其中1例出现钢板外露，予以换药，术后1个月拆内固定后创面愈合，评分40分，差。另外，有2例发生切口感染，不得不取出内固定之钢板，彻底清创换药后，行经皮骨穿针体外固定。
经皮骨穿针体外固定组术后X线片Bohler角：＞35° 7例，＞30° 9例，＞25° 8例。均无感染，Ⅰ期愈合。
3 讨论
3.1 跟骨骨折的固定是困扰骨科界的一个棘手的问题，跟骨开放性骨折由于伤口大小情况、损伤程度不同，特别是合并足底软组织缺损或受伤时间较长、伤口污染严重，处理更为困难。骨外固定在开放性骨折中的应用已得到公认，经皮骨穿针体外固定有近似内固定一样的牢稳性，又有象石膏一样在体外的随意性，还有同骨牵引一样的空间，以及良好的可调性，不但能独立固定某一骨，还可跨越关节行单侧肢体固定或肢体之间的交叉固定等，极大丰富了骨科的固定方法，提高了某些部位固定的可靠性，给临床治疗带来了很大方便。
3.2 切开复位钢板螺丝钉内固定在一些跟骨闭合性骨折中显示了它的优越性，特别是累及跟距关节的骨折，此方法可在直视下挺起向下塌陷旋转的后关节面，较易达解剖复位的目的。开放性骨折中切开复位内固定像是把钉子钉到粉碎的墙上，骨折复位后亦不易维护固定，而且内固定手术将异物植入损伤区后，对在无生命的异物表面的细菌，机体抵抗力和有效的治疗都难于充分发挥作用，因而增加了发生感染的危险。如果发生感染，这些金属内固定物都将成为与机体难于相容的异物，形成感染不愈的因素，异物不除，感染不止。去除金属内固定物将影响固定，较难处理。感染还可破坏骨、关节、肌腱、韧带、神经、血管等组织而严重影响疗效。Stromsoe等 ［２］曾对46侧跟骨骨折进行了内固定治疗，术后出现皮肤问题者12例，3例不得不将内固定拆除。Zwipp等也报告了多例各种皮肤问题的并发症。从本组25例切开复位钢板内固定病例中，有4例皮肤坏死，2例切口感染，我们赞成顾湘杰等提出的手术时机的观点［3］。另外，术中微创操作，锐性切割，不用电刀，禁粗暴钝性剥离是防止这种并发症的关键。并建议术后常规石膏固定，直至切口愈合，防止过分活动对切口皮肤过分牵引。但长期石膏固定妨碍观察及处理伤口，还限制了足部关节的活动而导致足部关节、韧带、足内在肌以及肌腱的粘连和功能退化，还会引起足的骨质疏松和小腿三头肌萎缩，当伤足消肿后也不能有效的稳定跟骨的横径，手法复位由于骨碎片广泛分离，关节面嵌插，难于使骨折解剖复位。
3.3 经皮骨穿针体外固定可远离骨折线或病灶区穿针，对局部血运无干忧，不影响骨的修复性再生能力，中后期又从生物力学和生物学两个方面为骨折愈合、伤口愈合和功能恢复提供最有力的条件。骨外固定与钢板内固定相比，有创伤小，不增加局部损伤及操作简单的优点，与石膏、牵引等方法比较，有固定可靠，便于创面处理及早期允许关节活动等优点。骨外固定在各伤口伤情下均可对骨折进行及时有效的固定，这不仅对减少骨髓炎、骨折不愈合等严重并发症有重要意义，甚至可使某些濒于截肢的肢体得以保留。如开放性粉碎性跟骨骨折累及后关节面形成舌形骨折或后关节面塌陷者，可采用多针张力带固定［4］。张力带固定可撬拨使舌形骨折、后关节面塌陷骨折，以及使Bohler角复位满意，张力带固定可将骨折的分力分理和剪式力量化为经过骨折处的压应力，为骨折愈合及恢复跟骨横径与后关节面平整，足部早期活动创造条件，可促进足部韧带、筋膜等软组织恢复生理功能和恢复关节功能，又有不增加局部损伤，操作简单，固定可靠的优点，从生物力学、生物学提供最有利条件。本组24例经皮骨穿针体外固定病例均获骨性愈合，优良率为100%，感染率为0。钢板内固定组2例切口感染者，取出内固定之钢板，换药后，行经皮骨穿针体外固定，3月后达骨性愈合。当然，作为一种固定方法，骨外固定也有它所固有的缺点：①需要经皮穿针，而穿针要求技术和皮肤针道护理，针孔处将遗留难看的疤痕。②骨外固定器占据一定的空间，也可能比较笨重，不便穿脱衣裤。③穿针可能发生某种并发症，如刺伤神经血管，或损伤肌肉和肌腱，邻近关节活动受限等。④经皮穿针骨外固定不像内固定术能将金属物长期放在骨上，针道感染与钢针松动有一定的发生率，处理不当将影响治疗效果。
参考文献
1.Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fracture:Results using aprognostic tomography scan classification［J］.Clin Orthop,1993,290:87
2.Stromsoe K,Mork E,Hem ES,et al.Open reduction and internal fixation in 46 displaced intraarticular calcaneal fractures［J］.Injury,1998,29(4):313
3.顾湘杰，章永德，任颂扬，等.累及距跟关节的粉碎性跟骨骨折的亚急诊手术治疗.中华骨科杂志，1992，3：190
4.朱通伯，戴克戎.骨科手术学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2001.531~534
东营市人民医院骨科 东营市 257091
（收稿日期：20041229）