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【关键词】 带锁髓内钉；下肢骨折；骨不连
随着生物学、生物力学、材料学和影像技术的发展，带锁髓内钉成为治疗下肢长骨骨折优先选择的内固定方法，在国外占90%，在我国正在普及当中。作者应用带锁髓内钉治疗下肢长骨骨折不连50例54处，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
11 一般资料
50例54处骨折病人中，男32例，女18例，年龄20~58岁，平均39岁，均符合骨不连的标准。股骨29例，胫骨21例；左侧21例，右侧29例。开放性骨折30例，闭合性骨折20例。原为钢板固定38例（其中股骨骨折30例，胫骨骨折8例），外固定架12例，均为胫骨骨折。
12 治疗方法
原为外固定架固定者，术前5~7 d拆除外固定架，改为石膏固定，待肉芽组织填平钉道后手术。原为钢板固定者，手术中取出钢板，并尽量少剥离骨膜。采用持续硬膜外麻醉，取仰卧位。根据术前查体、X线片及术中所见，将骨折分为对位对线良好并且骨折处相对稳定和有旋转、成角畸形或骨折处不稳定两种情况。针对不同情况，手术方法有所不同。第1种情况术中可以保持原有的骨折状态，不需再折断复位。从梨状窝或胫骨上端向髓腔内顺行插入导针。如果骨折处髓腔已封闭，插入一长柄尖钻，将闭合髓腔钻开，再插入导针，扩髓，打入髓内钉，单侧上锁（近端骨折上近侧，远端骨折上远侧），即用动力型带锁髓内钉，取髂骨植骨。术后鼓励病人早期下地负重功能锻炼。第2种情况需先打入髓内钉，上下两侧上锁，即用静力型带锁髓内钉，然后植髂骨。术后可早期功能锻炼定期复查，待见有新骨痂形成时，一般于一个半月左右，可拔除一侧锁钉，改为动力型带锁髓内钉固定，并负重锻炼。
2 结果
47例于术后8~18个月愈合，未发生断钉、畸形愈合等情况。有2例发生感染，均为开放性胫骨骨折外固定架固定病人，经使用大量抗生素后缓解，于术后1年骨折愈合，取出髓内钉。29例股骨中有3例股骨骨折术后仍未连接，经改用半环槽外固定架后愈合，愈合率95%。按照KLemn及Johnerwruh标准，股骨骨折愈合优良率952%，差48%，胫骨骨折愈合优良率100%。
3 讨论
31 带锁髓内钉在下肢骨折不愈合治疗中的优势
影响骨折愈合的因素是多方面的，如病人全身状况、骨折的部位、粉碎的程度、软组织损伤的情况、有无感染、固定的方法及材料和术者的操作技巧等。钢板治疗骨折，由于需剥离较多骨膜，有应力遮挡效应；外固定架固定易发生折断端错位或成角畸形，仍有许多骨折在术后发生不愈合。其中钢板治疗股骨干骨折不愈合率5%~7%，胫骨骨折不愈合率则更高；用外固定架治疗骨折，不愈合率与骨折的严重程度及软组织损伤情况有关，愈合不良率为105%~460%，不愈合率为11%~48%［1］。带锁髓内钉具有良好的力学特性，其适应证广，几乎可以治疗所有类型的下肢长管状骨骨折。固定牢固可靠，髓内钉带锁后可有效防止成角、旋转、短缩等畸形，其为中轴固定，应力遮挡小，尤其动力型几乎无应力遮挡，扩髓时的骨屑可以起到髓内植骨的作用。开放穿针总的不愈合率为21%，闭合穿针仅为1%［2］。所以当钢板、外固定架或其他方法治疗骨折发生不愈合时，不应继续使用原有的固定方法，而应改用带锁髓内钉。Webb［2］曾报道105例不愈合的股骨干骨折，用髓内钉固定后随诊101例，骨折愈合率为96%。
32 关于动力型与静力性带锁髓内钉的选择
虽然有学者认为静力型带锁髓内钉不影响骨折愈合的时间及速度，不需要分次取出螺钉及拔出髓内钉，认为那样需二次手术及可能发生旋转畸形，但断端间轴向压力应为治疗骨不愈合的关键因素，并且大多数的骨不愈合，骨折断端之间已有一定的纤维或软骨连续，处于相对稳定状态，所以骨折处于对位对线良好的病人，在手术中不重新折断，直接用动力型带锁髓内钉固定，一次手术而不会再发生错位。对那些对位对线不良而需要再次复位或骨折端仍不稳定的病人，则术中先用静力型固定，术后复查，发现骨折处有新骨痂形成时取出一端螺钉，由静力型改为动力型，以促进骨折愈合，实践证明效果满意。
33 注意防治感染
感染是髓内钉内固定手术最严重的并发症之一。在骨不愈合病人中有些是因为软组织感染造成的，有些是因为严重的软组织损伤造成的，有些原来使用外固定架或骨牵引治疗。这些病人在改用髓内钉治疗时，都有较高的发生感染的风险，应谨慎行事。外固定架或骨牵引拆除后建议不要立即手术。髓内钉术后若发生感染，可以继续固定，有时感染存在，骨折亦能愈合。若感染不能控制，需拔钉、扩髓和髓腔冲洗，换钉继续保持骨折稳定，有时还需将髓内钉改为外固定。
参 考 文 献
1罗先正，邱贵兴髓内钉内固定［Ｍ］北京：人民卫生出版社，1997136
2Webb XLIntramedullary nailing and reaming for delayed union or nounion of the femoral shaft［Ｊ］Clin Orthop，1986，212:133
烟台市福山区人民医院骨科 265500
（收稿日期：20041109）