再次剖宫产手术111例临床分析

【关键词】  剖宫产；再次手术；子宫下段剖宫产

    再次剖宫产并非一种特定的方式，而是因客观存在着种种特殊的因素，造成再次手术操作上的困难。本文通过我院1998年10月—2005年10月对改良剖宫产史者进行二次剖宫产术，并选择同期新式剖宫产史者为对照组，探讨不同剖宫产术式对手术时间、术中腹腔粘连、术后发病率等情况进行比较，分析如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 我院从1998年10月—2005年10月再次剖宫产111例，其中新式剖宫产史（新式组）53例，年龄22~35岁；改良新式剖宫产史（改良组）58例，年龄22~40岁。两组均以头盆不称、臀足位、骨盆狭窄、宫颈坚硬、妊高征、巨大儿等做为剖宫产指征，两组病例距前次手术均在1.5~6年。除有剖宫产史外无其他腹部手术史。

    1.2 再次手术方式 常规术前准备，均采用持续硬膜外麻醉。 原切口进入，根据原切口疤痕决定是否切除旧疤痕，手术步骤采用新式剖宫产手术方式［１，２］,有粘连的地方予以钝、锐性分离，行子宫下段剖宫产术。关腹同改良组逐层关闭子宫膀胱腹膜反折、壁层腹膜及肌肉。

    1.3 观察指标 两组病例均观察手术时间，腹盆腔粘连情况，腹盆腔粘连度（子宫切口与腹膜、大网膜少许粘连者为轻度，与腹壁、膀胱、肠管部分粘连者为中度，粘连难以进腹者为重度），切皮至取胎时间、总手术时间、Apgar评分、产褥发病率等情况。

    1.4 统计学分析 采用χ2检验

    2 结果

    改良组切皮至胎儿娩出时间及总手术时间明显短于新式组（见表1），腹盆腔粘连无或很轻（见表2），新生儿窒息及产褥发病率明显好于新式组（见表3）。 表1 两种术式切皮至胎儿娩出时间及手术时间表2 两组二次剖宫产术中所见 表3 手术方式与新生儿Apgar评分及产褥病率比较手术方式例数新生儿评分（分)≤67~8≥ 9产褥发病率

    3 讨论

    3.1 剖宫产是产科临床的常用手术，在解决难产、胎儿宫内窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用［3］，近年来受社会因素影响剖宫产率逐年提高，有些地方己达70%。随剖宫产率上升疤痕子宫逐年增多，就剖宫产术后再次妊娠是否需再次剖宫产，目前有较多争议。传统大多数以再次剖宫产结束分娩。虽然剖宫产是解决难产的一种安全、有效的方法，对降低母婴死亡率起到一定的作用，但剖宫产的并发症和后遗症是不容忽视的。剖宫产率的上升使某些母婴近、远期发病率上升，而剖宫产后再次妊娠，又给产科医生提出了新的难题。由于原手术瘢痕的存在，盆腹腔粘连的形成，再次剖宫产手术操作难度增加，手术并发症增多，手术风险增大。如何选择好的术式是我们医疗工作者探讨的方向。

    3.2 新式剖宫产是经以色列M.Stark改进的子宫下段剖宫产。1996年以来，新式剖宫产在我国迅速推广，该手术具有操作简单、手术时间短、损伤? ⒊鲅佟⑹鹾筇弁辞岬扔诺悖栽俅纹使挠跋觳蝗莺鍪印Ｍü?3例新式剖宫产与58例改良新式剖宫产再次手术比较,由于从切皮到进入腹腔遇到一些复杂的粘连,须用不同程度的钝性、锐性分离及结扎止血,造成切皮至胎儿娩出时间明显长于改良组,其中最长的一例为26 min，腹壁、肠管、膀胱与子宫前壁广泛粘连,导致扩大切口困难,易造成娩出胎儿特别是巨大胎儿困难,造成新生儿窒息。1例新式剖宫产后再次剖宫产切口延裂致粘连的膀胱撕裂。由于分离复杂粘连时,创面过大及结扎止血过多、缝合线过多，造成产褥发病率高。

    3.3 与新式剖宫产相比，改良新式剖宫术的主要优点［４］：① 腹壁切口的位置介于JoelCohen切口与Pfannenstal切口之间，术者根据胎头位置的高低来决定腹壁切口的确切位置。②切口的大小决定术后恢复的快慢。选用10～12 cm的腹壁直横切口，约为正常切口的2/3～3/4，这样可以避开一部分血管和神经的损伤，使产妇术后恢复迅速，另外小而适当的切口也使胎儿在娩出时类似阴道分娩时的挤压，能够减少剖宫产儿综合征的发生。③先撕开脂肪再裁开筋膜层，可以减少对腹直肌的误伤；不将子宫提出腹腔外，既节约了搬出和放入子宫的时间，又减少了感染的机会。④关腹时逐层关闭子宫膀胱、腹膜、腹直? ⒏怪奔∏扒省⑵は伦橹⑵し簟６问质酢⑽拚沉蛘沉芮幔怪谷菀祝郧衅ぶ撂ザ涑鍪奔浼笆质跏奔渚糜谛率阶椋律舷⒙拭飨韵陆怠?

    3.4 对再次剖宫产来说，从切皮至进入腹腔是手术的关键,新式组从切皮至胎儿娩出时间、手术时间、腹腔粘连程度及术后感染较改良组严重。这可能与前次新式剖宫产剥离腹肌广泛，不缝合脏、壁层腹膜，术后挤压宫底时可使腹膜撕开缘远离，大网膜粘连于子宫下段与腹膜破坏的浆膜面、脏壁层腹膜在自我修复的过程中产生纤维蛋白粘连，使前鞘、腹? ⒏鼓ぁ⒊堋螂子胱庸露吻锌谡沉现兀纬筛丛诱沉泄亍Ｎ颐侨衔牧计使栽俅纹使蚱渌质醮丛炝嘶幔档昧俅餐乒恪?

【参考文献】
  ［1］ 马彦彦.新式剖宫术［Ｍ］.北京:科学出版社，1997：45.

［2］ 刘新民.妇产科手术学［Ｍ］.第3版. 北京：人民卫生出版社，2004：887892.

［3］ 杨钢，梁家智.剖宫产相关问题的循证评价［J］. 实用妇产科杂志，2004，20：119.

［4］ 林桂珍，巫朝霞，杨景宁.改良式腹壁横切口剖宫产术术式探讨［J］.中国实用妇妇科产科杂志，2001，17（11）：693.

作者单位：东营市第二人民医院妇产科 257335