闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨干骨折

【摘要】  目的 研究闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨干骨折的手术方法，以避免交锁髓内钉固定的条件限制、降低治疗费用。方法 手术均在能透视的普通手术台进行，于髌韧带外侧缘做8 cm的切口，经股骨髁间窝开孔，膝关节屈曲手法复位，依次扩髓，逆行穿入带锁钉。全部闭合复位。结果 经平均20.4个月的随访，所有病人均骨性愈合，膝关节功能良好， Kolmert膝关节功能评定优良率90.9%。结论 徒手闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨干骨折具有操作简单、固定牢固、能早期进行膝关节功能锻炼，且不受条件限制，费用较低等特点。

【关键词】  股骨干骨折；闭合复位；逆行带锁髓内钉

    Closed manipulative reduction retrograde interlocking intramedullary nail for internal fixation of the femoral shaft fractures

    CHEN Fangmin ZHANG Xinjun DOU Yongfeng et al

    Department of Orthopedics, the Affiliated Hospital of Binzhou Medical University, Binzhou 256603

    【Abstract】 Objective To research the surgical procedure of closed manipulative reduction retrograde interlocking intramedullary nail for internal fixation of the femoral shaft fractures ,to avoid restriction of interlocking intramedullary nail and recede charge of treating.Methods All operation were performed in normal radioparent operatingtable,an 8cm incision is located in fibular of the patella ligament, drill in the femoral intercondylar ,the fracture is manipulatively reducted with the knee flexion, enlarging the medulla ,then interlocking intramedullary nail is inserted. Closed reduction was done in all operation.Results All patients were followed up for an average 20.4 months, all limbs had bony union，their function of the knee joint recovered well. The rate of being excellence with Kolmart evaluation was 909%.Conclusion Closed freehand manipulative reduction with retrograde interlocking intramedullary nail for internal fixation of the femoral shaft fractures is reliable. It is simple,reliable,and the patients can exercise early.In addition，it can avoid conditional restriction and the charge is lower.

    【Key words】 femoral shaft fracture,freehand closed manipulative reduction,retrograde interlocking intramedullary nail

    带锁钉治疗股骨骨折已广泛的应用于临床，但闭合复位需要床旁X线机、骨科牵引床、配套手术器械，但配套手术器械大多价格昂贵，限制了它的应用，特别是在贫穷落后地区。国产交锁髓内钉实现了由偏心固定到轴心固定，价格便宜，但由于缺乏配套器械，难于实行闭合复位及固定，往往需要切开复位及固定，这同时破坏了股骨的髓内和髓外血运，减慢了骨折的愈合速度。股骨上段肌肉力量强大，手法闭合复位困难，大多需要切开。故本方法较适于股骨中下段骨折。1999年7月—2004年8月间采用逆行交锁髓内钉固定治疗该型骨折44例，取得了较为满意的效果，现总结报告如下。

    1 资料与方法

    11 临床资料 本组44例，男29例，女15例。年龄20~65岁，平均34.1岁。左侧26例，右侧18例，均为闭合性骨折。车祸伤31例，砸伤11例，摔伤2例。均不伴有多发骨折，合并颅脑损伤7例。

    12 治疗方法

    12.1 术前准备：术前常规大重量胫骨结节牵引治疗5~7 d，摄X线片复查，示骨折短缩纠正，全身及局部无手术禁忌，方施行手术治疗。

    1.2.2 手术方法：取膝关节前外侧切口长约8 cm，切开关节囊，暴露股骨髁间窝，在髁间窝前方偏内侧，钻孔，用8 mm髓腔锉进入骨折远端髓腔，牵引，逆创伤机制复位，有明显骨擦感后，轻轻将骨折远端向近端顶压，如无明显移位，即将髓腔锉向近端推进，注意推进过程中始终有平时扩髓的阻力及摩擦感，髓腔锉进入骨折近端后，骨折获得即刻稳定，此时可透视或摄片证实，依次扩髓至髓腔直径大于髓内钉直径1 mm（常用直径11 mm逆行交锁髓内钉）。逆行插入髓内钉进入股骨干近端，尾端沉入关节软骨下1~2 mm，维持肢体长度，避免旋转，在定位器引导下在股骨远近端各安放1~2枚锁钉［１］。反复冲洗关节腔，关闭切口，加压包扎，勿需引流。

    1.2.3 术后处理：术后留置硬膜外镇痛泵，第2天开始肌肉等长收缩，3日后用CPM行功能锻炼，2周后出院自己进行康复训练。6~8周指导下患肢部分负重练习，待骨折端大量骨痂生成，可正常负重练习。

    2 结果

     本组44例均获得随访，随访时间15~28个月，平均204个月，全部病例8~14周骨折达临床愈合。按照Kolmert膝关节功能评价标准，优28例，良12例，可4例，优良率达909%。

    3 讨论

    3.1 临床上有较多内固定方法可用于治疗股骨干中下段骨折，但多数存在明显缺陷，通常包括： ①加压钢板和角翼钢板：固定时需较大范围剥离骨膜，造成骨折部位进一步缺血。应力遮挡效应可致钢板下骨质疏松，骨强度下降，较薄的骨皮质对螺钉的把持能力差，可致螺钉拔出; ②普通髓内钉：对股骨狭部或狭部以近横形或短斜形骨折疗效较好，但不能有效控制狭部以远骨折断端的旋转移位; ③交锁髓内钉：分顺行交锁髓内钉和逆行交锁髓内钉。顺行交锁髓内钉，远端2枚平行交锁钉虽可很好地控制远侧骨折段前后移动，但不能有效控制其内外方向移动［2］，且应变相对较大［3］。骨折固定的机械性不稳定，严重影响了骨折后早期的血管生成，而该时期的血管生成对骨折愈合起关键性作用，由于以上各内固定方法的不足，加之骨折端自身血液循环障碍，可造成不同类型骨不愈合的发生。任何内固定的目的都是减少对骨折端血供进一步损伤而又增加骨折断端间的稳定性，适当传导骨折块间的生理应力，确保骨的对位对线而利于骨折愈合。带锁髓内钉在骨组织和钉体之间提供较均匀的弹性应力分布，可避免钢板内固定时广泛的软组织剥离，有良好的抗旋转、抗压缩作用，对断端稳定性好，能较好解决钢板、外固定架和可屈髓内钉所无法解决的骨质疏松、骨干变细和骨缺损等情况下的固定问题。由于带锁髓内钉固定较符合人体生理学特点，固定确实，目前已经成为治疗复杂长骨干骨折的较好方法［4］。

    3.2 闭合复位逆行穿钉的理论依据：①股骨干有一向前外的弧度，股骨下段骨折时，如果顺行穿过直的锁钉往往扩髓直径要较带锁钉直径大 2  mm，这样所选用的带锁钉较细，强度低。②下段骨折的病人行顺行穿钉时往往在骨折远端出现带锁钉位于股骨一侧使轴心固定变为偏心固定，使骨折固定的稳定性下降，病人活动时远端锁钉易脱出，而逆行穿钉可避免发生。③膝关节入路虽破坏了关节的完整性，但早期的功能锻炼，避免了膝关节功能障碍。

    3.3 股骨骨折闭合复位多需在骨科牵引床上完成，骨科牵引床通过持续纵向牵引可维持骨折复位，尤其是延期手术而未行牵引的患者。但也有弊端，如肥胖病人难于适合骨牵引床，处理多发伤较为困难，对侧肢体出现骨筋膜室综合征、会阴部皮肤撕脱及阴部神经麻痹等。术后早期手术，手法牵引同样可以达到复位的目的，尤其股骨中下段的骨折。而且不用牵引床可有效减少摆体位、手术麻醉等的时间以及处理多发损伤的时间，能减少会阴神经麻痹及会阴部皮肤压迫坏死的发生［５］。因此要保证闭合复位成功，应注意以下几点：①术前牵引要充分，必须经X线检查，证实骨折短缩移位已纠正；②术中复位必须逆创伤机制，保证骨折断端接触；③髓腔锉推进过程中，必须有阻力及摩擦感；④髓腔锉进入骨折近端，骨折必须获得即刻稳定。

    3.4 扩髓可以增加髓内钉与髓腔的接触面积，选用较粗型号的髓内钉，增加固定强度。扩髓时产生的碎骨屑，尤其是骨折周围的碎骨屑起到了植骨的作用，增加了骨折愈合的机会，不需要另行植骨。但扩髓腔将破坏 2/3骨皮质的血循环［６］，甚至在某些部位损伤可达全层皮质。由于本组病例方法所限，均采用扩髓的方法，但闭合复位，既保留骨外膜的血运，又不破坏局部的血肿，最终证明效果满意。闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨干骨折在某些特殊情况下有独特的优势，入路简单，暴露清楚，不需要骨科牵引床，廉价的国产器械亦可完成，降低医疗费用。

【参考文献】
  ［1］罗先正,邱贵兴髓内针固定［M］北京:人民卫生出版社,1997：227230.

［2］ 赵汉平,孙磊,李佩佳,等交锁髓内钉治疗股骨干骨折121例［J］.中国矫形外科杂志, 2002, 10(2): 12331234.

［3］ 马为民,徐明球,徐振,等股骨交锁髓内钉锁钉断裂的生物力学研究［J］.中国矫形外科杂志, 2004, 12(24): 18491851.

［4］ Wolinsky PR,McCarty EC,Shyry,et al.Length of operative procedures: reamed femoral intramedullary nailing performed with and without a fracture table［J］.J Orthop Trauma,1998,12:485495.

［5］ 裴国献， 任高宏.长管状骨骨折治疗进展［J］ .中华创伤骨科杂志,2002，4（1）：1014.

［6］ Klein MP,Rahn BA,Frigg R,et al.Reaming versus nonreamingin medullary nailing:interference with cortical circulation of the canine tibial［J］.Arch Orthop Trauma Surg,1990,109:314316.

作者单位：滨州医学院附属医院骨科 滨州市 256603