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【关键词】 颌骨骨折 坚固内固定 微型钛板
颌骨骨折是最常见的颌面部损伤之一，以往多采用单颌结扎固定或颌间牵引固定等保守治疗方法，均收到较好效果，但也存在着固定时间长、进食受限、口腔卫生差、固定稳定性差等问题。近年来，坚固内固定技术广泛应用于口腔颌骨骨折的治疗，可显著提高骨折固定的稳定性和骨折愈合速度。我院1999—2006年应用西安中帮公司和上海慈北公司微型钛板共治疗170例颌面部骨折患者，本文对坚固内固定技术的应用经验进行总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 170例颌面部骨折患者中男109例，占64.1%；女61例，占35.9%。年龄最小5岁，最大69岁，其中21～40岁多见，占64.3%。单纯下颌骨骨折80例，占47.1%；面中份骨折(上颌骨、颧骨、颧弓、眶周等)骨折55例，占32.3%；其它类型骨折35例，占20.5%。此组资料中以交通事故致伤最多，共88例，占51.7%；其次为被他人打伤26例，占15.3%；工伤事故打击伤32例，占18.8%；动物伤24例，占14.1%。
1.2 骨折发生部位及临床表现 以上颌颧骨颧弓及下颌骨最多见，共135例，占79.5%；其它联合性骨折35例，占20.5%。临床表现以张口受限、咬颌紊乱、局部凹陷、面形改变为主，并发颅脑损伤者22例，占12.9%。本组170例病人经治疗后均取得临床I期愈合，无1例并发症发生，钛板无1例产生排斥反应或脱落。
1.3 方法 本组患者均行手术切开复位后行钛板坚固内固定，开放性软组织伤口为手术首选入路，其次选用手术常规进路，必要时冠状切口手术进路，充分暴露骨折块，清除骨折断端间的纤维结缔组织或肉芽组织，精确复位后行夹板固定。粉碎性骨折或有骨质缺损，断端间隙较大的病例，尽量保留有骨膜的碎骨块，或取邻近骨组织移植，微型钛板固定。上下颌移位明显的骨折咬合关系紊乱严重且无法手法复位者，先行坚固内固定后，再行颌间结扎固定2周，牙弓夹板保留4～6周后取下。
2 讨论
钛板坚强内固定术在颌面骨折治疗中与小钢板、钢丝内固定术、单颌结扎、颌间牵引等传统的治疗方法相比较其优点是手术操作简单、损伤小、有精确、可靠的解剖固定，除髁状突、颧弓骨折需口外切口外，其它上下颌骨骨折多采用口内切口。面部不留瘢痕，还可避免损伤面神经。另外，开放性软组织伤口或面部小切口辅以冠状切口或口腔前庭沟粘膜切口，已成为现行治疗面中份骨折的入路模式，既可保证切口隐蔽，又能充分暴露骨折块，利于矫正咬合关系，并做到精确的解剖形态坚强固定和确切的软组织处理，利于早期完成修复与重建。
微型钛板与其它金属材料夹板相比，具有很好的组织相容性，无毒无致敏性，在体内很少产生排斥反应及化学腐蚀等，加之其刚性较低，对骨折区应力遮挡作用小，不会造成愈合后期术区骨质疏松，因此，一般不必取出，而且还适用于粉碎性骨折及无牙颌骨骨折和儿童颌骨骨折。
关于坚强内固定术中颌间牵引的问题，作者认为术中的颌间牵引有利于骨折端的正确复位和建立良好的咬合关系，还可防止钻孔、上钛螺钉时使骨折段再移位而造成咬合关系紊乱；除上下颌骨联合骨折的病例在行坚强内固定术后需辅助1周左右颌间牵引固定外，其它骨折固定术后一般无需牵引固定，因其牵引时间短对患者颞下颌关节功能影响小，易保持口腔卫生，能进食，有利于患者营养和伤口愈合，和传统方法比较大大减轻了患者痛苦。
关于钛板固定位置的选择，笔者认为合适的钛板放置位置是保证钛板坚强内固定术成功的条件之一。除髁状突骨折以外的下颌骨骨折均在下颌体部牙根与下齿槽神经管之间平坦骨面进行固定。面中部骨折放置钛板的最佳位置应是眶缘、颧牙槽嵴、梨状孔边缘。
关于骨折线牙齿的去留问题，始终是颌骨骨折治疗争论的焦点，特别是下颌角骨折保留第三磨牙争议更大，因为它既有引起感染的可能又有对骨折固定起稳定帮助的缘故，有学者主张完全骨性阻生因能提供骨折复位较大接触面应予保留，部分萌出伴有冠周炎和其它并发症的牙齿应予拔除。笔者认为保留骨折线上的牙齿能有效地帮助骨折复位固定，防止骨折片前后移位，除非骨折线上牙齿存在诸如炎症、囊肿、根折、牙周病、错位等问题已失去保留意义外，一般应尽量保留。
坚固内固定技术在临床应用中应注意两个关键问题：①固定前必须将骨块准确复位和确定正常咬合关系。②选择合适的微夹板放置位置。坚固内固定技术在临床上应用时，辅助1～2周的颌间固定，效果会更好。
作者单位：滨州医学院附属医院口腔颌面外科 滨州市 256603