输尿管镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石梗阻性急性肾功能衰竭

【摘要】  　　目的 探讨输尿管镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石梗阻性急性肾功能衰竭的疗效。方法 2002年8月—2006年4月对我院12例（19侧）上尿路结石梗阻性急性肾功能衰竭（血Cr＞443 μmol/L）急诊行输尿管镜探查，气压弹道碎石。到达结石处后，使用瑞士EMS气压弹道碎石机击碎并取出结石，对于较大或碎石困难的结石，不求取净结石，快速打通输尿管腔，留置双J管引流。结果 12例19侧均一次性打通输尿管腔，留置双J管。9例16侧输尿管结石一次取净；3例3侧肾盂残留少量结石，其中2例口服排石药后自行排出，1例体外冲击波碎石后自行排出。12例未出现输尿管撕脱、断裂、穿孔等严重并发症。12例血Cr术后3～7 d降至正常，肉眼血尿术后1～4 d消失。12例术后3～7 d，平均5 d出院。双J管术后1～2 个月拔除。10例随访2～30个月，平均14个月，血Cr正常，彩超或KUB平片无泌尿系结石复发。结论 对于上尿路结石梗阻性急性肾功能衰竭的患者，急诊输尿管镜下碎石，疗效确切，创伤小，可同时处理双侧输尿管结石。

【关键词】  输尿管镜　上尿路结石　急性肾功能衰竭　气压弹道碎石术

　　Ureteroscopic pneumatic lithotripsy for acute renal failure due to upper urinary calculous obstruction

　　CHI Yuyou  ZHANG Bing  LIU Shaoqing  et al

　　Department of Urology,Affiliated Hospital of Binzhou Medical University,Binzhou  256603
 
　　【Abstract】  Objective  To evaluate the curative effect of ureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of acute renal failure due to upper urinary calculous obstruction.Methods  There were 12 cases(19 sides) of acute renal failure (serum creatine＞443 μmol/L) due to upper urinary calculous obstruction,urgently treated by pneumatic lithotripsy(EMS,Switzerland) under ureteroscopy,from August 2002 to April 2006 in this hospital.After stone fragmentation and removal,an indwelling doubleJ stent was placed into the ureter at the same time.Results  The continuity of the ureter was restored after one session of lithotripsy in all the 12 cases(19 sides).The ureteral calculi were thoroughly removed on one session in 9 cases (16 sides).Few residual stones were found in the renal pelvis in 3 cases(3 sides),in two of which the stones were spontaneously expelled after oral medication,and in another,after extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL).No severe complications happended,such as ureteral avulsion,rupture,or perforation.Concentrations of serum creatine were decreased to normal within 37 days after operation in all the 12 cases.The gross blood urine disappeared in 14 days postoperatively.The patients were discharged from  hospital after 37 days(mean,5 days) after operation.The doubleJ catheter was removed at 12 months postoperatively.Followup examinations in 10 cases for 230 months(mean,14 months) found normal levels of serum creatine and no recurrent urinary stones under ultrasonography or Xray radiography.Conclusion  Ureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of acute renal failure due to upper urinary calculous obstruction is an effective treatment with short operation time ,safety,and minimal trauma.By using this procedure,both sides of ureteral stones can be removed on one session.

　　【Key words】  ureteroscopy,upper urinary calculus,acute renal failure,pneumatic lithotripsy

　　上尿路结石梗阻引起的急性肾功能衰竭并不少见，病情紧急，需要急诊处理，尽快解除上尿路梗阻，挽救患者肾功能及生命。我院2002年8月—2006年4月对12例19侧上尿路结石梗阻引起的急性肾功能衰竭，采用输尿管镜气压弹道技术碎石治疗，效果良好，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组12例19例，男6例，女6例。年龄27～65岁，平均43岁。双侧输尿管结石梗阻7例，孤立肾输尿管结石2例，一侧肾功能不全另一侧输尿管结石3例。结石大小0.6～1.5 cm，平均0.9 cm。入院检查血Cr 654～1 545 μmol/L，平均943 μmol/L（正常值53～130 μmol/L）。无尿1～4 d，术前彩超、KUB平片证实上尿路结石。
   
　　病例选择标准：上尿路结石引起急性肾功能衰竭，血Cr＞443 μmol/L。

　　1.2  设备  ①德国WOLF 8.0/9.8 F输尿管硬镜；②瑞士EMS气压弹道碎石机；③MCC液压灌注泵；④SONY电视监视系统。

　　1.3  治疗方法  抗感染、纠正酸中毒、维持电解质平衡等保守治疗的同时急诊硬膜外麻醉下行输尿管镜探查，气压弹道碎石及双J管留置术。WOLF 8.0/9.8 F硬性输尿管镜经尿道直视下进入膀胱，观察膀胱，找到输尿管开口，将0.032 Zebra导丝或F3输尿管经患侧管口插入输尿管内，在导丝或输尿管导管提拉下，同时辅以低压灌注扩张壁内段，顺导丝或导管轻轻插入输尿管镜。镜体前端越过壁内段后，控制水压，以防结石被冲走，在导丝或导管引导下，边观察边上行。观察到结石后，用气压弹道探杆将结石击碎，对于中下段残留的较大碎石颗粒，可用取石钳逐一将其取出，细小的随水流冲出。上段结石不易粉碎者则推入肾盂，留置双J输尿管支架管，待肾功能恢复正常改用ESWL治疗。所有患者均留置F4～F8双J管。

　　2  结果
   
　　12例19侧均一次性打通输尿管腔，顺利留置双J管。9例16侧输尿管结石一次取净；3例3侧肾盂残留少量结石，2例术后口服排石药1个月肾盂残留小结石自行排出，1例术后1个月行ESWL后结石排出。12例19例未出现输尿管撕脱、断裂、穿孔等并发症。12例血Cr术后3～7 d降至正常。肉眼血尿术后1～4 d消失。术后3～7 d，平均5 d出院。双J管术后1～2 个月拔除。10例随访2～30个月，平均14个月，血Cr正常，彩超或KUB检查无泌尿系结石复发。

　　3  讨论
   
　　上尿路结石梗阻性急性肾功能衰竭是危及患者肾脏功能及生命的泌尿外科急症，需要紧急处理，尽早解除梗阻，恢复肾功能。在没有输尿管镜等腔镜技术的条件下，一般采取输尿管逆行插管，肾穿刺造瘘或急诊开放输尿管切开取石等方法［1～3］。但这些方法均存在一定的局限性，如输尿管结石急性梗阻，输尿管壁水肿明显，且输尿管粘膜可能包裹结石，给输尿管逆行插管带来很大的困难，成功率不高，强行插管容易造成输尿管穿孔等并发症；由于输尿管急性梗阻，肾盂积水不明显，肾皮质较厚，肾穿刺造瘘操作困难，有可能造成肾脏出血，危及生命，有切除肾脏可能；由于患者存在急性肾功能衰竭、酸中毒、电解质紊乱，急诊行单侧或双侧输尿管切开取石风险较大，且对患者创伤较大。
   
　　随着输尿管镜等腔镜技术的发展及成熟，输尿管镜下碎石术为上尿路结石梗阻性急性肾功能衰竭患者的治疗提供新的微创手段［4，5］，较开放手术时间短，出血少，恢复快，疗效优于开放手术，明显降低手术风险［６］。另外，由于急症时患者肠气、腹水的干扰，彩超及KUB片未必能发现结石，输尿管镜探查可以对上尿路结石起到诊断、治疗一起完成的作用，避免开放手术及其选择切口的盲目性。
   
　　本组12例采用急诊输尿管镜技术结合气压弹道碎石，有效解除患者双侧或单侧的上尿路梗阻，挽救患者的肾脏功能，疗效确切。我们体会手术成功的关键在于输尿管镜操作技巧：①插镜时要以导丝作引导，把镜体放在导丝下面，利用水流冲开输尿管口时进镜，输尿管口较窄时，可以先用扩张器扩张输尿管口后进镜；②进入输尿管后要控制进水的压力和流量，以避免不必要的结石上移或肾内压力过高加重肾功能损伤；③碎石或取石时动作要轻柔，始终保持视野的清晰，直视下将结石击碎，碎块直径＜3 mm，尽量让结石自排，避免因钳夹取石而反复进镜；④输尿管上段结石梗阻，取石比较困难或者估计费时较长，可选择水压扩张输尿管将结石冲回肾盂，置双J管引流肾脏，解除梗阻，待情况改善后再择期体外碎石，是更为有效的方法［7］。本组有1例上段结石将其推至肾盂，待肾功能改善后再行ESWL治疗，效果良好。碎石后常规放置双J管，不但起到支架及内引流的作用，而且可以防止进入肾盂的结石再次堵塞输尿管［8］。
   
　　通过对本组12例19侧病例的治疗，我们认为输尿管镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石性梗阻急性肾功能衰竭，具有快速、安全、可靠、创伤小、并发症少等特点，其不仅能进一步明确上尿路梗阻的原因，治疗原发病灶，解除梗阻，还可同时处理双侧输尿管病变。

【参考文献】
  　　［1］ 于永刚，姚华强，李学德，等.梗阻性肾功能衰竭的急诊处理［J］.临床泌尿外科杂志，2001，16（2）：7071.

　　［2］ 吴天俊，廖志武.双侧上尿路结石梗阻并发急性肾功能衰竭［J］.临床泌尿外科杂志，2000，15（11）：493494.

　　［3］ 王益鑫，黄翼然，吴家骏，等.急性上尿路梗阻肾衰的临床处理［J］.中华泌尿外科杂志，1995，16（9）:540542.

　　［4］ 邵法明，虞建达，缪起龙，等.输尿管镜治疗双侧输尿管结石并急性梗阻性肾功能衰竭（附16例报告）［J］.浙江临床医学，2006，8（2）：154.

　　［5］ 姜洪波，侯旭，杨进益，等.输尿管中下段石街的腔内治疗［J］.中国微创外科杂志，2006，6（5）:394395.

　　［6］ 沈思，吴明贵，陈光.输尿管镜及开放手术治疗梗阻性急性肾衰的疗效比较［J］.中华泌尿外科杂志，2001，22（9）：504505.

　　［7］ 李笑弓，郭宏骞，甘卫东，等.输尿管镜处理急性肾后性肾功能衰竭（附14例报告）［J］.现代泌尿外科杂志，2005，10（1）：38

　　［8］ Sun YH,Wang LH,Qian SX,et al.Treatment of urinary calculi with the ureteroscopy and SwissLithoclast pneumatic lithotriptor(report of 150 cases)［J］.Endourology,1999,13:559556.

作者单位：滨州医学院附属医院泌尿外科 滨州市 256603