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【关键词】 转子间骨折；老年人；动力加压髋螺钉
老年人由于骨质疏松等多种原因，髋部骨折发生率较高，而转子间骨折是其常见类型。为了早期活动，减少并发症, 我们自2000年1月—2006年12月共收治髋部骨折病人135例，其中采用DHS(动力加压髋螺钉)治疗转子间骨折病人46例，取得满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 46例病人男29例，女17例；年龄60～85岁，平均71.5岁，其中60～69岁23例，70～79岁19例，80～85岁4例。致伤原因：摔伤27例，车祸伤18例，病理骨折1例；合并疾病：骨质疏松29例，糖尿病19例，高血压16例，冠心病16例，脑血管病变11例，类风湿性关节炎5例，强直性脊柱炎4例，乳腺癌骨转移1例。骨折类型按Evans分型［１］：Ⅰ、Ⅱ型11例，Ⅲ型16例，Ⅳ型13例，Ⅴ型6例。
1.2 术前准备 常规进行患肢皮肤牵引，制动。完善各种常规检查，根据情况治疗合并症，血糖一般控制在轻度升高的水平，血压控制在160/100 mm Hg以下，一般状况稳定。
1.3 手术方法 采用连续硬脊膜外阻滞麻醉或气管插管全身麻醉。取仰卧位，患侧垫高，取大转子上2.0 cm开始至大转子下10.0 cm侧方直切口，切开皮肤及皮下组织，分离肌肉到骨折处，暴露大转子及其下方股骨的外侧，先将骨折处进行复位，如果骨折是粉碎不稳定的，在复位后可先用克氏针进行暂时固定。然后在大转子顶点下方约2～2.5 cm水平，采用135°股骨颈干角定位器，选外侧皮质前后的中点，水平旋入一直径为2.5 cm的导针，C臂X光机定位观察合适后，用特制的扩孔器顺导针扩孔到正确的深度后再用攻丝器攻丝，先不拔导针，沿导针将螺钉旋入到合适的长度，同时注意螺钉上沟槽的位置，再次C臂X光机透视骨折的对位对线情况，确认骨折对位对线良好后，根据骨折的类型放置长度合适的股骨外侧接骨板。根据股骨干横径,分别在金属板的钉孔内打孔、攻丝并旋入合适长度的螺钉。用DHS特制螺钉加压器加压股骨颈内螺钉，使骨折线紧密结合或有少许嵌顿，最后将加压螺钉牢固安装。生理盐水反复冲洗伤口，伤口内放置引流管，依次缝合。
1.4 术后处理及功能锻炼 术后患肢继续皮牵引制动，24 h拔除引流管，逐渐进行患肢肌肉功能锻炼，应用抗生素预防感染，对合并症进行对症治疗。术后2周伤口拆线，同时开始使用下肢被动功能训练器（CPM）行髋、膝、踝三个关节被动屈伸运动。对于Ⅰ、Ⅱ型的稳定型骨折，且无严重骨质疏松者，术后第4周行床边坐、站及借助拐杖行走练习，对于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型的不稳定型骨折或合并有严重骨质疏松者，肌肉锻炼及关节被动活动时间要延迟2周，6周后根据X线拍片情况进行活动。
1.5 术后随访 本组除2例病人因其他疾病死亡外，44例均进行了随访，随访时间平均15个月，骨折均于平均6个月内愈合。按Sander髋关节创伤后功能评分：优18例，良19例，可7例，差0例。
2 讨论
2.1 DHS手术适应证 股骨转子间骨折多发生在老年人，由于骨质疏松等原因，特别是此类病人多合并许多合并症，以往多主张保守治疗，但保守治疗时间长，复位效果差，并发症多等原因，治疗效果欠佳。近几年多主张手术治疗［2］，手术方法很多，可根据病人骨折情况及身体状况而定。我们认为DHS治疗有如下优点：①复位完全，手术切开复位可使骨折处解剖复位；②固定可靠，特别是对Ⅰ、Ⅱ型稳定骨折，只需内固定即可，对于不稳定复杂骨折，内固定后可加简单的外固定。由于DHS套管式连接能承受280 kg的抗弯剪力［3］，所以稳定性好，固定可靠；③可早期进行活动，由于固定可靠，术后病人可早期进行功能锻炼，减少了卧床的并发症，同时也最大限度的恢复了关节功能。
2.2 手术要点 手术应在C臂X光机透视下进行。①尽可能达到解剖复位。如果是稳定骨折，复位较简单，如果是不稳定骨折，牵引床进行牵引复位，然后用克氏针或钢丝对骨折进行短暂固定，尽可能达到解剖复位。②螺钉的位置在打入螺钉之前，先打入一枚克氏针进行定位。进针点应在粗隆下2～2.5 cm处，股骨外侧中轴线上，即大粗隆与股骨干的移行区，螺钉的位置一般位于颈的正中或略偏前方，正位沿股骨颈长轴平行于股骨矩，侧位于股骨颈长轴的正中最合适。螺钉位于股骨颈的内上方或后下方，均不利于骨折端的稳定，顶部的长度应达股骨头下0.5～1 cm。③骨质疏松病人的处理 老年人转子间骨折，多伴有严重的骨质疏松。骨质疏松病人骨密度和骨强度均下降，内固定易造成失败［4］。所以在复位时尽量减少暴力，加压钉应根据骨折断端的稳定性决定加压的力度。螺钉距股骨头的位置应减少0.5 cm，防止骨质疏松造成断端嵌顿而术后造成切割。同时对大的骨片可用拉力螺钉进行简单固定。
2.3 围手术期的处理 此类病人多为老年人，多有较多的合并证，所以围手术期处理非常重要。如果外伤后无手术禁忌证，可于外伤后24 h内按急症进行手术治疗。如果有合并症，应先纠正合并症，待病情稳定后进行手术，一般时间在一周左右，尽量提高病人对手术的适应能力。术后的康复应结合骨折的稳定性和病人的一般情况综合考虑。如果骨折较稳定，可协助病人早期进行功能锻炼，如果骨折稳定性差，可给予短期制动，防止由于早期活动造成骨折端的移位。本组未出现术后再移位的患者。本组有一例乳腺癌病理骨折的病人，尽管术后对生命延长意义较小，但术后病人早期活动，大大提高了生活质量，治疗也是有意义的。
【参考文献】
［1］ Rockwood CA.Jr,Green DP. Fractures in adults［M］. 2nd edition. JB Lippincott co Philadelphia,1984.
［2］ 王亦璁，孟继懋.骨与关节损伤 ［Ｍ］.北京:人民卫生出版社，1999：587.
［3］ 王福权，骆燕禧, 黄公怡,等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果［J］. 中华骨科杂志，1990,10:165.
［4］ Stromsoe K. Fracture fixation problems in osteoporosis［Ｊ］.Injury, 2004,35(2):107.
作者单位：广饶县人民医院骨科 257300