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【摘要】 目的 探讨中鼻甲低温等离子消融在慢性鼻窦炎鼻内窥镜手术治疗中的作用。方法 回顾分析40例中鼻甲行低温等离子消融的鼻内窥镜手术的临床资料。结果 术后3个月，中鼻甲形态恢复满意者36例(90.0%), 3例(7.5%)中鼻甲再次出现水肿或息肉样变,发生粘连1例(2.5%)。术后6个月，所有患者的症状消失或改善。结论 在保留中鼻甲的内窥镜鼻窦手术中,中鼻甲行等离子消融，既保留了中鼻甲的形态和生理功能,又防止术后黏连, 对提高鼻内镜的疗效有积极的作用。
【关键词】 低温等离子 中鼻甲 鼻窦炎 鼻内窥镜手术
The application of middle turbinate hypothermy plasma in endoscopic sinus surgery
LIU Lianxin1 PEI Zhuangmin2 CHE Juan1 et al
1 Department of Otorhinolaryngoloy and Head ＆ Neck Surgery, Affiliated Hospital of Binzhou Medical
University,Binzhou 256603; 2 Department of Otorhinolaryngoloy, Guangrao People's Hospital
【Abstract 】 Objective To explore the impact on endoscopic sinus surgery by middle turbinate hypothermy plasma for treating the patients who had chronic sinusitis.Methods Forty cases of sinusitis were retrospectively analyzed. All had undergone endoscopic sinus surgery with middle turbinate hypothermy plasma.Results In three months post operation the form of middle turbinate returned to normal in 36 cases (90.0%), edema or nasal polyp appeared in 3 cases (7.5%), and adhesions occurred in one case (2.5%). In six months all patients' symptoms had vanished or improved.Conclusion In endoscopic sinus surgery with middle turbinate reserved, hypothermy plasma preserved the features and physiological functions of middle turbinate, and prevented the adhesion. So middle turbinate hypothermy plasma can improve the effect of endoscopes sinus surgery positively.
【Key words】 hypothermy plasma，middle turbinate，sinusitis，endoscopic sinus surgery
随着对鼻腔鼻窦黏膜生理学和病理生理学研究的深入,人们认识到正常中鼻甲的存在对保持中鼻道及鼻窦正常生理功能有重要作用。但保留中鼻甲与术后某些并发症的出现及手术疗效密切相关，在鼻内镜手术中如何处理中鼻甲是每位临床医生所面对的问题。我科自2005年10月—2007年6月对于40 例慢性鼻窦炎患者行内窥镜手术中,对中鼻甲行等离子消融术,报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 伴有中鼻甲病变的慢性鼻窦炎患者40例,全部病例均有不同程度鼻塞、流脓涕、头昏或头痛及嗅觉障碍，经保守治疗无效且无前期手术史。按照慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期标准［1］：1型2期22例，1型3期18例，所有患者均经内窥镜检查及鼻窦CT(冠状位)扫描并经术后证实,诊断为中鼻甲肥大26例,部分病例还有中鼻甲黏膜纤维性增生,息肉样变8例, 中鼻甲息肉形成,泡性中鼻甲及中鼻甲反向弯曲排出。
1.2 治疗方法 鼻内镜(Storz公司),直径4 mm,0°或30°内镜，带有电视监视系统；美国ENTEC低温等离子刀手术系统。患者取仰卧位,采用全麻或局部强化麻醉+表面黏膜麻醉。常规鼻内镜下行鼻窦开放术后，用美国ENTEC低温等离子手术系统治疗仪和45°刀头,在0°内窥镜引导下,在中鼻甲前端及两侧选择3～5个点插入打孔刀,每个部位停留5 s左右,收缩凝固肥厚的鼻甲黏膜和息肉样变组织,治疗后达到如下标准:消融后中鼻甲内侧面与鼻中隔之间宽2～3 mm以上;中鼻甲与鼻腔外侧壁之间不小于5 mm。术后中鼻道及鼻腔填塞膨胀海绵。按照常规进行鼻窦手术术后处理。术后随访6个月, 依据鼻内窥镜鼻窦手术疗效评定标准［1］观察治愈、好转、无效状况。同时观察中鼻甲形态及粘连情况。
2 结果
48 h抽出鼻腔填塞物,换药3～5 d后鼻腔通气即较好,鼻黏膜水肿消退,纤维蛋白膜及结痂较少。术后3个月，中鼻甲基本康复，与中隔距离均大于3 mm，鼻腔无粘连。中鼻甲形态恢复满意者36例(90.0%),表现为黏膜光滑红润,无明显水肿或息肉样变,上皮化完整。3例(7.5%)中鼻甲再次出现水肿或息肉样变,在换药过程中及时给予处理后恢复良好。发生粘连1例(2.5%),同鼻腔外侧壁相粘连,在局麻下成功分离。术后6个月，所有患者的症状消失或改善。
3 讨论
鼻内窥镜手术的主要目的是在清除不可逆病变的基础上尽可能地保留鼻腔鼻窦结构,使鼻腔鼻窦引流通畅,促进炎症病变的消退和黏膜形态及功能的恢复［2］ 。内窥镜鼻窦手术中是否保留中鼻甲一直存在争议,主张切除者认为切除中鼻甲可增加鼻道宽度,减少粘连,术后清理方便简单,创面恢复快,清理时间短,提高疗效［3］。中鼻甲是鼻黏膜纤毛系统的重要组成部分,具传输功能,有重要作用,它是吸入气体层流的主要流经部位,对正常鼻腔层流的形成有重要作用,它也是鼻腔非特异性保护功能及特异性免疫物质来源的基本单位，中鼻甲外侧面黏膜表面覆盖纤毛上皮,是浆液腺高密集区［4］,同中鼻道分泌物一起保持中鼻道湿润,与纤毛系统一道对吸入有害物质颗粒进行清除,维持鼻道窦口复合体(OMC)通气、引流,对防止鼻窦疾病的发生有重要的作用。中鼻甲位于鼻中隔与鼻腔外侧壁中间,OMC的内侧,是保护中鼻道和各窦口的天然屏障。中鼻甲内侧面黏膜有嗅神经末梢分布,1988年Leopold［5］发表了有关鼻解剖和嗅觉关系的研究成果,发现中鼻甲中段与相对应的鼻中隔之间区域大小与嗅觉关系密切。此外,中鼻甲是指导术中避免严重并发症的重要标志。因此，随着对鼻窦的解剖病理生理研究的不断深入, 内窥镜鼻窦手术中大部分学者倾向于保留中鼻甲［6～8］。
鼻腔粘连是鼻内镜手术后的主要并发症,也是导致术后复发的重要原因之一,发生率约为6%～7%［9］。中鼻甲保留患者鼻腔粘连率较高,主要有2个因素:术中未施行适当的中鼻甲处理，术后特别是出院后未按医嘱规定定期复查换药。在鼻内镜与传统鼻窦手术的并发症的对比分析中,发现鼻内镜手术粘连发生率明显高于传统手术,并认为这是保留中鼻甲的结果，粘连部位主要见于中鼻甲与鼻腔外侧壁鼻腔黏连 。FESS后中鼻甲形态、大小、中鼻道、嗅裂宽度,对术后中鼻道功能的恢复、疗效的提高非常重要。王振菊等［10］观察60例成人尸头示中鼻道宽度(中鼻甲基板与下鼻甲上缘水平线间的宽度)约为10～22 mm,平均15.66 mm,中鼻甲不超越钩突前下缘,宽11.2 mm,游离缘弯曲显著,内侧壁与鼻中隔的距离为3.7～15.7 mm。
中鼻甲的处理应围绕手术目的,防止粘连发生,增大术腔气流量及术腔表面积,保障术腔良好的通气引流,达到尽快上皮化的情况而定。低温等离子消融手术的原理是:能量使刀头和组织间的电解质液形成等离子体薄层,层中离子被电场加速,并将能量传递给组织,使靶组织中细胞在低温下打开分子键,然后以分子为单位逐渐解体,分解为碳水化合物和氯化物,致组织凝固性坏死，坏死组织吸收后经由纤维组织修复产生瘢痕收缩,从而使组织缩小。在本组病例中，对于中鼻甲黏膜增生肥厚阻塞中鼻道引流, 中鼻甲行等离子消融。并且由于等离子体中带电离子的这种效应局限于目标组织表面,而且在相对较低的温度下实现,所以对周边组织的热损伤降到最小,与激光、微波等通过高温热效应热蒸发分解组织相比,此法的优点是不会使组织炭化,也不损伤周围深层组织,可立即减小组织容积,对黏膜损伤小,保留了纤毛功能,且手术本身具有止血作用,术后产生少量痂皮,易于清理,创面黏膜恢复快,减少了术后反复换药刺激炎性肉芽的增生，从而避免或减少鼻腔黏连的发生在保留中鼻甲的内窥镜鼻窦手术中, 对于中鼻甲黏膜增生肥厚者,中鼻甲行等离子消融，既保留了中鼻甲的形态和生理功能,又防止术后黏连, 对提高鼻内镜的疗效有积极的作用。
【参考文献】
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作者单位：滨州医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科 滨州市 256603