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【关键词】 胫骨骨折 外科皮瓣 骨折内固定
GustiloⅢB型胫骨骨折多由高能量损伤引起，常伴有广泛的软组织损伤和骨缺损，其伤后污染较重，临床上处理起来比较困难，据统计该骨折发生深部感染可达33.3%，骨不连者发生率为45.1%，骨髓炎发生率为57.61%，二期截肢率可达27.45%。传统的治疗方法病人卧床时间长、换药时间长，极易导致创口感染和骨髓炎，肢体残疾率较高。我们从1997年7月至2006年7月共收治开放性胫腓骨骨折347例，其中GustiloⅢB型胫骨骨折31例，采用早期软组织覆盖，早期骨折内固定和植骨治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例男23例，女8例，年龄13～70岁，平均32.5岁，致伤原因：车祸伤19例，坠落伤8例，其他伤4例。
1.2 治疗方法 本组病例施行软组织覆盖的时间为伤后2～9 d，平均为7 d，对肌皮瓣的选择取决于损伤部位的软组织损伤的程度，如表1所示。表1 本组病例所采用的皮瓣及例数损伤部位 肌皮瓣名称例数小腿近1/3腓肠肌皮瓣7背阔肌皮瓣
根据胫骨骨折的部位和创面清创的情况，选择骨折固定的方法，其中自动加压钢板内固定7例，不扩髓交锁髓内钉固定15例，外固定支架固定9例，12例伴有骨缺损者，于伤后（46～67 d，平均57 d）行骨移植术。
1.3 术后处理 术后常规抗生素治疗7～12 d，每隔1个月定期拍片复查。
2 结果
本组病例经过12～24个月的随访，平均15.6个月，结果显示：游离肌皮瓣覆盖13例，成活12例，成活率为92.3%；局部肌皮瓣转移18例，成活17例，成活率为94.4%，其中发生表浅感染3例，占9.6%；发生骨髓炎1例，占3.2%。骨折愈合时间为18～62周，平均39周，31例肢体全部存活。肢体功能恢复，优28例，占90.3%；良3例，占9.7%。本组病例最早在术后6周扶拐下床活动，最迟在术后36周，平均15周，术后1年无须扶拐能下地行走者30例。
3 讨论
由于GustiloⅢB型胫骨骨折多由高能量损伤引起，常合并有广泛的软组织损伤或缺损，对此类骨折的最主要目的是在对软组织正确处理的同时，对骨折进行稳定的固定。而传统的治疗方法则容易发生骨髓炎，骨折不愈合，住院时间长，住院费用高，而且肢体伤残率较高。随着清创技术及内固定技术的不断进步，使GustiloⅢB型胫骨骨折患者治疗后有了较大的改善［1］。
3.1 早期软组织覆盖的优越性 由于GustiloⅢB型胫骨骨折是较为严重的创伤，骨折后髓腔内的血供遭到破坏，骨折愈合缺乏足够的血供，使缺血的骨折段的愈合受到明显影响。若处理不当，易导致骨折延迟愈合或不愈合，发生骨髓炎。若应用血供丰富的肌皮瓣覆盖创面，骨折局部血供就会重新建立，骨折段的血流量增加，从而有利于促进骨折的愈合。肌皮瓣除有促进骨折愈合的功能外，还有改善创面的血供、促进创面愈合和很强的抗感染作用［2，3］。
3.2 软组织覆盖的时间 早期软组织覆盖创面是此类骨折治疗的关键。早期覆盖和7 d内闭合伤口能避免和减少感染和其他并发症的发生，有利于骨折愈合，为实施进一步的治疗提供了可能。关于软组织覆盖的时间，有几种不同的观点。Francel等提出为15 d以内，而Byrd等［4］认为在0～5 d为宜。本组病例早期软组织覆盖均在伤后6 d内（平均4.5 d）。GustiloⅢB型胫骨骨折，软组织损伤重，污染严重，有些病人在就诊时已经在伤后6 h以上，做一次清创不能完全清除所有的坏死和失活组织，我们认为还应在48～72 h内反复清创才能得到一个干净的创面。加之软组织缺损多，肢体肿胀等原因，故此类病人不具有一期闭合伤口的条件，应按照Cadle与Cierny提出的原则，在反复清创后7 d内闭合伤口。Russell等报道中，一期伤口的感染率为20%，骨不愈合率为16%，而延迟一期伤口闭合的感染率为3%，骨不愈合率为3%。
3.3 肌皮瓣的选择 肌皮瓣的选择应根据损伤创面的位置、损伤的程度、大小，污染程度以及血管情况来决定。如果创面周围软组织损伤严重，血供较差，应尽量避免采用局部肌皮瓣转移，因为转移后的肌皮瓣血运会受影响，而造成皮瓣坏死。我们认为小腿的局部肌皮瓣较适于胫骨上、中1/3部位的皮肤缺损，对创面大于30 cm2或在胫骨下1/3处的创面则不宜采用，而应考虑行游离肌皮瓣移植。
3.4 GustiloⅢB型胫骨骨折的内固定 在早期治疗中，创造一个有利于骨折愈合和软组织修复的解剖生理环境尤为重要，固定骨折和修复软组织创面是治疗GustiloⅢB骨折的中心环节。传统的治疗方法是清创后进行简单创面闭合或行骨牵引、石膏托外固定等，不利于软组织恢复与护理，而且由于长时间等待组织的愈合，使骨折丧失内固定、早期功能锻炼的机会，并可带来褥疮、深静脉血栓、骨关节炎及关节僵直等并发症。有效的固定能促进骨折愈合，减少软组织在损伤，降低感染率。而软组织的修复是骨折愈合和防止骨髓炎、骨不连等并发症的前提和保障。
在GustiloⅢB骨折的治疗中力求简单、迅速、有效为原则，牵引、石膏外固定不能达到对骨折的有效固定。随着内固定技术的进步，各种内固定材料的出现和改进，对GustiloⅢB型胫骨骨折的固定方法也越来越多，且成功率逐渐提高。开放骨折是否能采用髓内钉固定一直存在争议，通过对本组病例的研究和比较，我们认为不扩髓交锁髓内钉内固定较其它内固定有一定的优越性。本组15例应用不扩髓交锁髓内钉内固定，术后无一例感染。髓内钉内固定具有操作简单、创伤小、固定牢固、有较强的抗旋转及侧向稳定性、骨折愈合快，病人可早期进行功能锻炼等特点。外固定支架固定，虽然感染率低，但固定应力不均，固定骨折块缺乏机械力学的稳定性，容易导致骨折的移位，不愈合或畸形愈合。钢板内固定需要广泛剥离软组织及筋膜，这样进一步破坏了骨块及软组织的血运，加上内置入物的占位增加了皮肤的张力，容易引起软组织坏死、感染及骨外露，进而影响骨折愈合。本组病例中12例伴有骨缺损者，于伤后（46～67 d，平均57 d）行骨移植术，骨愈合时间为18～65周，这与Francel和Blick对此类病例施行骨移植的结果相吻合［5］。
综上所述，我们认为早期软组织覆盖，骨折内固定是治疗GustiloⅢB型胫骨骨折的关键，对此类骨折在骨折后数天内的治疗方案对日后的结果影响巨大。这些治疗措施使缺血状态下缓慢的骨愈合加速，从而改变了此类严重创伤的自然病程。
【参考文献】
［1］ Mehta S , Williams W, Smith RM. Fix and flap: The radical orthopaedic and plastic treatment of severe open fracture of tibia［J］.J Bone Joint Surg, 2001, 83(Br):773.
［2］ Holtom PD, Simth AM. Introduction to adult posttraumatic osteomyelitis of the tibia［J］.J Clin Orthop,1999,360:613.
［3］ 李吉. 皮瓣和肌皮瓣显微外科解剖学［M］. 北京：人民卫生出版社，1993：7980.
［4］ Byrd HS,Spicer TE, Cierneg G.Management of open tibial fracture［J］.Plast Reconstr Surg, 1985,76:719.
［5］ Francel T ,Vander Kolk C,Hoopes J,et al. Microvascular soft tissue transplantation for reconstruction of acute open tibial fractures. Timing of coverage and longterm functional results［J］.Plast Reconstr Surg,1992,89:478.
作者单位：深圳市第五人民医院骨外科 深圳市 518001