改良PPH手术治疗混合痔32例临床分析

【关键词】  混合痔；PPH手术；改良手术；疗效

吻合器痔上黏膜环切术(PPH术)作为治疗痔的新技术在国内外广泛开展，取得了很好的疗效，但也存在一些局限性。为了探讨其手术适应证，减少术后并发症，提高疗效，我院自2006年起对PPH 手术操作方法进行了改良，应用PPH法及改良PPH法治疗混合痔64例，随机分两组进行对照比较，以评价改良PPH手术的临床应用价值。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  随机选取2006年以来我科环状混合痔患者64例, 全部为Ⅲ～Ⅳ期的重度痔，随机分为改良组、常规组各32例。改良组男20例,女12例；年龄27～53岁，病程3～25年；外痔静脉曲张性环状混合痔4例,结缔组织外痔的环状混合痔28例，伴肛裂4例。常规组男17例,女15例；年龄28～52岁，病程3～24年；外痔静脉曲张性环状混合痔3例,结缔组织外痔的环状混合痔29例，伴肛裂3例。所有患者均有便后肛内块状物环状脱出、排便不尽、肛门坠胀、瘙痒不适、间歇便血、疼痛等症状，两组病例资料相比较,差异无显著性，具有可比性。

    1.2  器械  采用美国强生公司生产的33 mm环形吻合器(HCS33)及其附件，肛镜缝扎器（PAS33)）、带线器（ST100）和肛管扩张器(CAD33) 。

    1.3  治疗方法

    1.3.1  常规PPH手术方法：连续硬膜外下取膀胱截石位,会阴部常规消毒,女性患者同时作阴道消毒,铺巾。扩肛能容纳4指1～2 min, 7×17 mm圆针，4条“7”号丝线缝在3、6、9、12点肛管外皮肤处,牵开,放入肛管扩张器(CAD33),4条丝线结扎CAD33,固定在会阴部,取出内芯。通过CAD33将肛镜缝扎器(PSA33)置入,PSA33能遮盖直肠壁上270°范围内有脱垂粘膜痔块,从肛镜腔内可见到90°的脱垂粘膜痔块。6×14圆针，7号丝线行直肠粘膜荷包缝合，每针缝合范围＜1.5cm，且与上针有＜0.5 cm的重合。第一个荷包在与肠腔垂直的横断面方向上9点位置入针，距离在距齿线3 cm,通过旋转PSA33,可以完成对整个肛管四周的荷包缝合。第二个荷包在3点方向入针，与第一个荷包平行，距齿状线约2 cm。注意女性患者在作直肠黏膜下缝合时,左手食指伸入阴道内,防止将阴道后壁黏膜缝入。退出PSA33,将张开到最大限度的33 mm吻合器(HCS33)头端伸入到荷包上端,然后将缝线打结,用ST100带线器通过HCS33的孔道将线带出。向外用力牵引结扎线并顺时针方向旋转收紧HCS33到保险位置,击发，关闭HCS33状态1 min左右(可加强止血作用)。将HCS33逆时针方向旋转到底,取出HCS33。术后通过PSA33可检查吻合口有无出血,着重检查3、7、11点方向，有活动性出血者可以8字缝扎止血。

    1.3.2  改良PPH手术方法：第二个荷包如遇到不对称性痔脱垂，在齿状线上2 cm处做平行齿状线的缝合，而不是平行于第一个荷包。经PPH术后所有外痔均有不同程度梭行提向肛管的趋势,并且外痔痔核体积较前缩小,静脉曲张的外痔及较小的结缔组织外痔甚至可以完全缩进肛管。对于难以完全回缩的较大结缔组织外痔，用中、小弯钳的头端放射状完整夹持肛管齿线下梭形隆起的部分,紧钳2齿,于2钳间切去结缔组织外痔,修整两侧切口,剥除多余纤维结缔组织及血管团块,适当向外延长切口,使之形成一条线状,对位不好的切口可以修整成梭状,伤口不缝合。两组术中对有肛裂者行扩肛手术及肛裂切除、前哨痔切除手术。

    1.4  术后处理  术后禁食1 d,常规补液 ,保持大便通畅，静滴抗生素（左氧氟沙星或青霉素、甲硝唑），肛门坐浴2次/日,换药1次/日。术后随访1～12个月。

    2  结果

    2.1  术后肛门疼痛  肛门疼痛Ⅰ度:肛门疼痛轻微,不必处理；Ⅱ度:肛门疼痛,无明显痛苦表情,服一般止痛药即可缓解；Ⅲ度:肛门疼痛较重,有痛苦表情,需用哌替啶等药物方能止痛。2组病人术后均未出现Ⅱ度以上疼痛,口服止痛药及便后坐浴均能缓解疼痛。结果改良组肛门疼痛Ⅰ度9例，Ⅱ度23例；常规组Ⅰ度11例，Ⅱ度21例。两组比较无统计学意义（P＞0.05）。

    2.2  肛门水肿天数  术后肛门都有不同程度的水肿，考虑肛门水肿与手术创伤及肛垫复位程度有关，改良组水肿天数较常规组有明显缩短。改良组水肿平均4 d，常规组6 d，两组比较无统计学意义（P＞0.05）。

    2.3  手术次数  2组病例中静脉曲张性环状混合痔患者均为一次性手术,未行外痔切除。常规组患者术后肛门坠胀、异物感的强度及时间、肛门外观形态不满意度、复发率明显高于改良组,11例患者重新施行外痔切除术，6例术后痔复发脱出重新施行改良PPH术，两组比较有统计学意义（P＜0.05）。

    2.4  术后住院平均时间  术后肛门水肿消退，无疼痛，无排便不尽，无肛内块状物环状脱出，无肛门坠胀、瘙痒不适，无间歇血便，对手术满意者治愈出院。改良组水肿平均8 d，常规组14 d，两组比较有统计学意义（P＜0.05）。

    2.5  肛门功能评分  根据徐忠发等［1］的评价肛门功能五项十分制标准中肛门控制力、排便感觉、便意三项对患者术后排便功能进行评价（见表1），两组患者术后肛门功能均正常。 表1  两组手术后肛门功能评价标准

    3  讨论

    目前多数学者认为痔是血管性肛管垫，是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年龄、男女性及各种族。Keighley认为合并出血、脱垂、疼痛等症状时，应该称为痔病(haemorrhoidal disease)［2］。痔发病原因是正常肛垫发生了病理性肥大及移位的结果［3］。传统混合痔手术是外切内扎，常引起肛门狭窄、精细排便功能障碍。这是因为肛垫为一高度特化的血管性衬垫［4］,它含有与直肠不同的黏膜上皮血管以及纤维组织,肛垫上皮内感觉末梢神经极为丰富,这些神经是肛门反应中的重要感受装置,并对直肠内的性状具有精细的辨别能力，传统外切内扎术式破坏了肛垫正常结构，从而破坏了排便精细的辨别能力。PPH手术的出现极大解决了以往传统手术因齿线上下过多结扎而造成的肛门狭窄、肛垫及肛管精细结构破坏大的问题。PPH手术是1998年意大利Longo［5］首先应用的，是一种“针对直肠黏膜和痔的手术”。我国2000年傅传刚等［6］、姚礼庆等［7］开始引用此技术。

    PPH手术适用于Ⅲ、Ⅳ期内痔及以内痔脱垂为主合并外痔曲张的环状混合痔,对内痔合并明显结缔组织外痔PPH手术后同时行外痔切剥可取得良好的效果。大多数痔的脱出程度是不均匀的，以3、7、11点为著，此类脱出痔的齿线不在同一水平面，常规PPH手术对此效果不佳。这是因为常规PPH手术中双荷包牵引线是相互平行缝合的，切除组织是均匀的，上提力是均匀分布的，在脱出严重的部分并没有多向上提升，所以术后复发脱出的多。我们分析常规PPH组6例复发，就是这个原因。而我们改良PPH所做的第2个荷包是平行齿线缝合，切除的组织在脱出多的部位，相应切除的也多，切除组织的多少与脱出程度成正比，从而保障了脱出多的部位，上拉幅度大，手术后脱出的肛垫回到正常位置，齿线也在同一水平面上，真正达到了根据Toms肛垫理论施行手术，回复正常解剖的目的。结缔组织外痔无法通过提拉肛垫使其回复正常解剖位置来消除，所以环状混合痔合并明显结缔组织外痔者PPH术配合外痔切剥术，能消除外痔所产生的症状就更加完善。外痔的切除不仅消除了症状,而且肛门外观良好,病人满意度高。

【参考文献】
  ［1］ 徐忠发,左文述,刘奇.现代肛肠肿瘤外科学［M］.济南:山东科学技术出版社,1993：258261.

［2］ 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2000:1174.

［3］ 张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础［J］.中国实用外科杂志,2001,21(11):682685.

［4］ 黄筵庭.痔的近代概念和诊治［N］.中国医药报,2006,22(6),(B7).

［5］ Longo.Proceedings of the sixth world congress of endoscopic surgery［M］.Rome:Italy，1998:777784.

［6］ 傅传刚，张卫，王汉涛，等.吻合器环形痔切除术［J］.中国实用外科杂志，2001,21(11):653655.

［7］ 姚礼庆，唐竞，孙益红，等.经吻合器治疗重度痔的临床应用价值(附36例报告）［J］.中国实用外科杂志，2001，21(5):288.

作者单位：滨州医学院附属医院普外二科 滨州市 256603