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【摘要】 目的 研究全身炎症反应与凝血系统的关系，为临床治疗提供理论基础。 方法 以急诊监护室和ICU危重病人为研究对象，按照SIRS的诊断标准将患者分为SIRS组70例，非SIRS组50例，另外健康的正常人50例作为对照，分别检测血小板数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶（TT）、纤维蛋白原（Fg）、抗凝血酶（AT）、蛋白C（PC）及D-二聚体（DD）。观察在SIRS中，患者的凝血系统指标的变化。 结果 对PLT、Fg、AT和PC的检测在SIRS组中比非SIRS组和健康对照组出现下降（P<0.05），对PT、APTT、TT和DD的检测在SIRS组中比非SIRS组和健康组出现升高（P<0.05）。 结论 在全身炎症综合征时，有促凝物质增加，抗凝物质减少，纤溶系统被抑制，形成复杂的全身炎症/凝血反应，炎症越重，凝血系统的激活越明显，预后越差。因此，观察凝血系统的指标，对全身炎症综合征的诊断、疗效及预后都有重要价值。
【关键词】 全身炎症反应综合征 凝血指标 多器官功能不全
全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome,SIRS）是由美国胸科医师学会与危重急救医学会在20世纪90年代初联合提出来的［1］。机体由于各种致病因子的作用，出现炎症反应，在炎症介质和细胞因子及神经内分泌激素的共同作用下，激活凝血和纤溶系统，激活补体，常加重病情，导致多器官功能不全综合征（MODS），甚至多器官功能衰竭。在这一过程中，凝血系统的紊乱起着非常重要的作用，为了解SIRS与凝血紊乱之间的关系，为临床从干预凝血系统紊乱方面防治SIRS进展为多器官功能不全综合征（MODS）提供理论依据，本文研究SIRS与凝血、抗凝和纤溶系统的关系，对SIRS患者的凝血机制进行检测，现报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象 全部患者来自急诊和重症监护室，其中SIRS患者70例，男39例，女31例，年龄14～88岁；非SIRS患者50例，男28例，女22例，年龄18～85岁；正常健康对照50例（来自健康体检者），男27例，女23例，年龄16～81岁，均无心、肺、肝、肾和感染症状的健康人。各组在年龄和性别的比较无显著差异。
1.2 方法
1.2.1 检测项目 血小板（PLT）计数，部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶（TT）、纤维蛋白原（Fg）、抗凝血酶（AT）、蛋白C（PC）、D-二聚体（DD）。
1.2.2 仪器及试剂 血小板计数使用Sysmex XE-2100血常规分析仪及配套试剂，其余检测使用SIGMA190M及配套试剂，D-二聚体用免疫比浊法，抗凝血酶和蛋白C用发色底物法，其余用凝固法（电磁珠法）。
1.2.3 标本处理 血小板计数采用EDTA-K2抗凝管取血2ml，混匀进行检测；其余项目均采用0.109mol/L的枸橼酸钠抗凝管取血2ml，混匀，采用3 000转/min离心15min分离血浆后用仪器进行检测。
1.2.4 统计方法 采用SPSS10.0版统计软件包进行统计分析，计量资料采用t检验或方差分析，检测指标与预后的关系采用多元回归分析的方法。
1.2.5 SIRS诊断标准参照1992年美国胸科医师学会与危重急救医学会提出的标准［1］。
2 结果
SIRS患者的凝血系统指标中，PT、APTT和TT均比正常和非SIRS患者延长，纤维蛋白原（Fg）比正常和非SIRS患者降低，显示患者体内存在凝血系统的激活；抗凝血酶（AT）下降,蛋白C（PC）比正常和非SIRS患者降低，说明抗凝物质的消耗大大增加；D-二聚体（DD）比正常和非SIRS患者明显升高，显示患者存在纤溶的激活；血小板（PLT）都在正常范围内，但SIRS患者比正常和非SIRS患者出现下降，且具有显著性差异，显示存在血小板的激活。结果见表1。
3 讨论
全身炎症反应综合征是机体炎症反应和抗炎反应失去平衡的一种表现，机体的炎症细胞受到过度的刺激，产生大量的炎症介质和细胞因子并使之的失控性释放，释放的多种炎症介质及细胞因子可以通过各种途径直接或间接激活凝血及干扰机体的抗凝［2,3］，导致凝血机制的失常。从而使机体的凝血系统产生紊乱并失衡。SIRS时，由于感染的发生和加重，导致多种细胞炎症因子和炎症介质及细胞毒素等的释放，可通过组织因子途径激活凝血酶［4］，通过刺激巨噬细胞和T细胞释放细胞因子，诱导血小板的活化和内源途径激活凝血酶。全身炎症反应的发生，常有内皮细胞的损伤，由于炎症使中性粒细胞及单核细胞等产生并分泌肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL），它们作用于内皮细胞，使其抗凝活性丧失并诱导新的促凝功能［5］。此外，由于内皮细胞的损伤，导致胶原及纤维的暴露，均可释放血小板活化因子激活血小板和凝血因子Ⅻ，启动内源凝血途径；血液中的内毒素、凝血酶等也可导致血小板的活化，活化的血小板形成血小板3因子，具有促进凝血的作用。在炎症作用下，血浆过多的血管性假血友病因子（VWF），亦可激活血小板而形成微血栓，进而形成DIC，促使血小板和凝血因子消耗。所以，炎症的发生及加重，促使血小板的活化，导致血小板的降低，随着凝血因子的活化及消耗，导致PT及APTT的延长。而TT的延长，也与凝血因子的消耗有密切的关系。另外在SIRS中，毒素对血小板的破坏及对骨髓产生血小板的抑制，也是导致血小板下降的原因之一。抗凝血酶（AT）是机体主要的抗凝物质，在炎症时，由于其可与产生的凝血酶结合并对其进行灭活，也可抑制细胞因子（TNF，IL-6，IL-8）及白细胞-内皮细胞间的相互作用，对产生的凝血因子进行灭活，以至于被大量消耗而降低，故检测中AT下降，而AT的下降，会诱导DIC的发生［6］；同时，由于AT可通过刺激内皮细胞产生前列腺素来调节炎症反应，所以AT的下降可导致炎症反应加重。蛋白C（PC）是另外一个重要的抗凝物质，可灭活多种凝血因子，减低凝血酶的激活，其活性是通过APC来实现，APC主要有凝血酶-凝血酶敏感蛋白（TM）来激活，在炎症中，一些炎症介质如：肿瘤坏死因子，可通过降低内皮细胞表面的凝血酶调节蛋白的表达使PC降低。此外炎症急性反应时C4b的增加，也可使PC活性降低，所以检测中的PC水平降低。在炎症反应中，肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）及内毒素等炎症介质的作用下，可激活纤溶酶原，使纤溶系统被激活，从而使纤维蛋白原被降解，导致检测中纤维蛋白原降低，D-二聚体明显升高。而随着PAI-1的释放增加，纤溶活性被抑制，使血液呈现高凝状态，血液容易形成广泛的微血栓。所以，通过本研究，可以发现，SIRS与凝血系统的异常有着密切的联系，并相互存在激活作用，通过凝血系统的检测可了解SIRS的发展情况，但由于SIRS是一组临床综合症，需要对其进行整体的全面了解，仅靠凝血系统的检测有其不足之处，需要结合病情和其他检测进行综合分析。另外由于SIRS是一动态发展过程，因此，对凝血系统的检测也需要动态进行观察，这样才能对SIRS的发生发展及对疾病的预后有较深入的认识。所以，对重症感染与凝血系统之间的相互关系的研究和探讨，必将对临床的治疗和评估疾病的预后产生深远意义。
表1 SIRS患者和非SIRS患者及正常健康人的凝血指标的比较（略）
注：与非SIRS患者和正常健康对照相比，P<0.05。
【参考文献】
［1］ Bone RC,Balk RA,cerra FB,et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee American College of Chest Physician/Society of Critical Care Medicine［J］.chest,1992,101:1644～1645.
［2］ Glauser MP. Pathophysiogic basis of sepsis :consideration for future strategies of invervention［J］.Crit care Med, 2000,28（9）:4～8.
［3］ Doshi SN,Marmur JD. Evolving role of tissue factor and its pathway inhibitor［J］. Crit care Med, 2002,30（5）:241～250.
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［5］ Naworth PP,Stern DM.Modulation of endothefial cell hemostatic properties by tumor mecrosis factor［J］. J Exp Med,1986,163（3）:740.
［6］ NIELSEN J D.The effect of autithrombic on the systemic inflammatory response in disseminated intravascular coagulation［J］.Blood Coagul Fibrinolysis,1998,9（Suppl 3）:11.
作者单位：广州医学院第二附属医院,广东 广州 510260.