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【摘要】 目的 探讨高度选择性β1受体阻滞剂比索洛尔对慢性心力衰竭的临床疗效。 方法 80例慢性心力衰竭（CHF）患者随机分为常规治疗组（利尿剂+地高辛+ACEI）和比索洛尔治疗组（在常规治疗基础上加用比索洛尔），疗程12个月，观察两组治疗前后血流动力学、心功能分级左心室射血分数、左心室内径及6min步行试验、左心室射血分数、左心室内径的变化。 结果 （1）治疗后两组与治疗前比较均有明显的心率、收缩压和心肌耗氧量下降，而比索洛尔组的下降程度［分别为（78±5.7）次/min，（131.27±12.66）mmHg］显著高于常规治疗组［分别为（92±6.2）次/min（146.13±12.79）mmHg，P<0.01］。（2）两组治疗后的6min步行试验后心率、血压和心肌耗氧量下降［分别为（85.94±5.38）次/min、（116.77±11.51）mmHg］均较常规治疗明显［分别为（103.70±6.9）次/min、（120.75±9.9） mmHg，P<0.01］。（3）两组治疗后均较治疗前LVESD、LVEDD下降，LVEF升高，心功能分级增加（P<0.01），而比索洛尔治疗组治疗后的LVESD、LVEDD下降［分别为（47.7±7.0）mmHg、（59.3±6.3）mmHg，LVEF升高（47.3±8.5）%及心功能分级增加（2.3+0.5）均较常规治疗组治疗后明显［LVESD（52.48±8.6）mm、LVEDD（63.6±7.3）mm、LVEF（42.2±7.7）%和心功能2.4±0.7, P<0.05］。 结论 使用比索洛尔治疗心力衰竭，逆转心室重塑，阻止心脏扩大，改善心功能，显著提高心脏储备能力，提高运动耐量。
【关键词】 慢性心力衰竭 比索洛尔 疗效
Observation on the effect of bisoprolol on chronic heart failure.
YUN Mei-ling.
（Department of Cardiology, Affiliated Hospital of Hainan Medical College, Haikou 570102, Hainan, P. R.China）
Abstract：Objective To observe the clinical effect of bisoprolol, a highly selective β1-receptor blocker, on chronic heart failure （CHF）. Methods 80 patients with CHF were divided randomly into regular treatment group treated with diuretic+digoxin+ACEI, and bisoprolol treatment group treated with regular treatment plus bisoprolol. All the patients were followed up for twelve months and observed the changes of homodynamic, internal diameter of left ventricle, LVEF and 6-minutes walk test. Results Twelve months after treatment the levels of HR, XSBP and HR’SBP in paitents of the two groups dropped significantly compared with pre-treatment, particularly in bisoprolol group, the levels of HR and SBP were （78±5.7）/min and （131.27±12.66）mmHg, higher than those in regular treatment group［（92±6.2）/min,（146.13±12.79）mmHg （P<0.01）］. After treatment, the levels of HR,SBP and HRSBP in patients of the two groups during six-minutes walk test were all decreased, the walking distance increased obviously compared with pre-treatment, particularly in bisoprolol group . The levels of HR and SBP were （85.94±5.38）/min and （116.77±11.51）mmHg, showing significant differences as compared with that of regular treatment group （103.70±6.9）/min,（120.75±9.90）mmHg, （P<0.01）. Conclusion Bisoprolol is effective for treatment of chronic heart failure as it can delay ventricular remodeling, prevent cardiac dilating and improve cardiac function further on the basis of ACEI in addition to enhancement of cardiac reserve and prevention of exercise fatigue in CHF patients.
Key words：Bisoprolol; Chronic heart failure; Therapeutic effect
随着对心力衰竭（心衰）发生发展机制研究和认识不断深化，心衰的治疗策略发生了根本性转变。β-受体阻滞剂在慢性心力衰竭的治疗地位充分肯定。本研究探讨高度选择性β-受体阻滞剂比索洛尔对慢性心力衰竭的临床疗效，从治疗前后心率、血压、6min步行试验、左心室射血分数、左心室内径的变化等几方面观察其治疗效果。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2003年12月～2004年12月，选择在我科住院和门诊的慢性心力衰竭患者80例，所有病人随机分两组，利尿剂+地高辛+ACEI的常规治疗组16例，年龄40～78岁（52.2±13.6）岁，男性12例，女性4例，其中冠心病10例，高血压心脏病4例，扩张型心肌病2例。比索洛尔组64例，年龄34～75岁（49.0±14.1）岁，男性49例，女性15例。其中冠心病46例（72%），高血压心脏病10例（16%），扩张型心肌病4例（6%），慢性风湿性心脏病4例（6%）。
1.2 排除标准 静息状态下心率＜55次/min;血压≤90/50mmHg;一度以上房室传导阻滞;病态窦房结综合征;心原性休克;β-受体阻滞剂过敏;阻塞性肺疾病;AST或ALT＞上限2倍;肌酐（Cr）≥300μmmol/L。
1.3 6min步行试验 病人入选后行6min步行试验，试验参照Bittner报通的方法进行。试验前后记录血压、心率次数。
1.4 心脏超声检查 所有患者均于入选后采用超声心动图测定左心室收缩末径（LVESD）、舒张末径（LVEDD）和左心室射血分数（LVEF）。
1.5 比索洛尔服用方法 比索洛尔治疗组是在常规治疗（利尿+地高辛+ACEI），在血流动学稳定2周后开始加用比索洛尔，比索洛尔组起始量均从1.25mg每日1次口服，视心功能情况1～2周递增1次剂量（如NYHA 2级，1周递增1次；NYHA 3级，2周递增1次），达到5mg/d后，1个月递增1次，根据每个患者的临床表现和耐受情况，可加靶剂量10mg/d，达至此量即不再加量。密切观察病情变化，检测心率（律）、血压、心功能变化及不良反应，据此判断其耐受性。
1.6 随访 时间1年，随访期间每月门诊随访1次，必要时随时就诊。随访内容包括：观察心率（律）、血压、体重、肺部听口罗音心功能变化及不反应、调整药物剂量；观察有无不良事件发生，心衰而致的猝死、再住院率和死亡率。
1.7 统计处理 计量资料以均数±标准差表示，两组间均数比较用t检验，数据处理在SPSS软件上进行、以P<0.05为差异显著。
2 结果
2.1 本研究结果表明两组治疗后与治疗前比较均有明显血压、心率下降（P<0.01）比索洛尔组上述变化较常规治疗组更明显（P<0.01），见表1。
2.2 两组治疗后运动后血压、心率比较。两组治疗前后行6min步行试验后血压、心率均较治疗前有明显下降，且比索洛尔组上述变化较常规治疗组更明显（P< 0.01）,见表2。
表1 比索洛尔治疗组和常规治疗组在治疗前后静息状态收缩压、舒张压、心率的比较（略）
表2 比索洛尔组和常规治疗组治疗前后6min步行试验后血压、心率比较（略）
2.3 两组治疗前后LVESD、LVEDD、LVEF及NYHA分级变化比较 治疗前，两组之间LVESD、LVEDD、LVEF和NYHA分级无差别（P>0.05）治疗后，两组均较治疗前LVESK、LVEDD和NYHA分级明显下降（P<0.01），LVEF明显升高（P<0.01），且比索洛尔组上述变化较常规治疗组显著（P<0.05），见表3。
表3 比索洛尔组和常规治疗组治疗前后LVESD、LVEDD、LVEF及NYHA分级变化比较（略）
3 讨论
心力衰竭是各种心脏疾病发展的终末阶段，严重影响患者的健康、生存及生活质量，其发病率和患病率在进行性增高。治疗概念有了根本性改变，20世纪50年代到80年代，血流动力学异常一直被认为是心衰发生、发展的机制。90年代以后，由于分子生物学的发展，对心力衰竭发生发展机制的研究和认识不断深化，逐渐明确了心肌重塑和神经激素细胞因子系统之间的恶性循环是心衰发生发展的基本机制从而使心衰的治疗策略发生了根本性转变。20世纪90年代以后，阻滞心肌重塑和神经听课素之间恶性循环的治疗成为心衰治疗的关键，治疗上转变为长期的、修复性策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。国际上几个重要的大规模、多中心临床试验为心衰的治疗提供了证据，ACEI是第一类被证明能降低心衰患者死亡率的药物，目前已成为治疗心衰的基石。25年的有关使用β-受体阻断剂治疗心衰，充分肯定了β-受体阻断剂在充血性心衰治疗中的重要地位［1,2］。β-受体阻滞剂治疗心衰，改善心功能的机制为：（1）降低儿茶酚胺对心脏的毒性作用。（2）阻断儿茶酚胺直接收缩血管增加血管张力的作用，并通过阻断儿茶酚胺对肾上腺素-血管紧张的作用及促垂体分泌/精氨酸加压素的作用，改变血浆肾素活性，减少精氨酸的作用，降低心脏后负荷，降低心肌耗氧量［3,4］。（3）减慢心率和降低心肌收缩力，降低心肌耗氧量，改善心肌供血，改善心脏舒张功能［5］。（4）调节和维护交感/副交感神经功能，改善心率变异性，减少猝死的发生。（5）上调β受体，恢复β-受体对正性肌力药物的敏感性，从而增强心肌收缩力［6］。（6）在阻断和减轻儿茶酚胺作用过程中，可同时矫治由儿茶酚胺引起的机体细胞、体夜、免疫损害，从而改善心脏结构和功能［7］。本研究应用高度选择性β-受体阻滞剂比索洛尔治疗慢性心衰，从血流动力学、心脏超声、心功能步行试验等几个方面，评价其治疗效果。结果发现（1）比索洛尔治疗心衰，可使心率、血压有更明显下降，以用药初期明显。提示心衰病人在用β-受体阻滞剂治疗时，在密切观察血压和心率情况下可达到最大剂量，从而获得最佳的治疗效果。（2）两组病人经过治疗，6min步行试验可使血压、心率明显下降。（3）超声数据显示，比索洛尔在治疗心衰，改善心功能基础上，可进一步延缓心室重塑、阻止心脏扩大、改善心功能。 在本研究中比索洛尔应用的几点体会：（1）因其负性肌力作用，宜从小剂量开始，逐渐递增。开始应用时，短时间内血液动力学往往有轻微的恶化，长时间应用后，β1-受体密度上调达到足够量时，血流动力学会得到改善。国外研究结果提示大剂量β-受体阻滞剂更能降低死亡率，但应考虑个体化。（2）宜在心功能3级时应用，心功能4级时，应在ACEI+利尿剂+地高辛充分治疗后使心功能恢复到3级以下时使用。（3）须在正性肌力药物的敏感性，增加心肌收缩力，随后可根据原发病情况，减小或停用正性肌力药及其他治疗用药。（4）应长期持续使用，疗效的取得是一个缓慢的过程，至少3个月以上。本研究发现随β-受体阻滞剂应用时间的推延，患者自觉体力和生活质量逐渐增加，提示β-受体阻滞剂持续给药方能得到稳定的疗效。（5）用药期间须认真观察心功能情况和血压、心率的反应。如心率低于55次/min，或收缩压低于99mmHg，应及时减量，必要时作相应外理。注意肺底口罗音。
【参考文献】
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作者单位：海南医学院附属医院心血管内科,海南 海口 570102.