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【摘要】 目的 已有研究表明血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β-受体阻滞剂联用均可逆转左心室肥厚（LVH），观察比索洛尔和缬沙坦联合应用逆转原发性高血压（EH）伴左室肥厚的临床效果，与用比索洛尔联合贝那普利比较，效果无差异。 方法 将84例原发性高血压伴左室肥厚的患者随机分为比索洛尔加贝那普利组（A组）46例和比索洛尔加缬沙坦组（B组）38例，比较两组治疗前后左室舒张末内径（LVDd）、舒张期室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室射血分数（LVEF）、心排出量 （CO）、A峰/E峰比值（A E 比值）、左室重量指数（ LVMI）。 结果 A组、B组治疗前后LVEF、CO、LVDd 无变化（P>0．05）；A E比值、LVMI、IVST、LVPWT两组均明显下降（P均<0．01）， 两组之间比较无差异（P>0．05）。 结论 比索洛尔和缬沙坦联合应用与和贝那普利联用一样能显著逆转原发性高血压伴左室肥厚，改善预后。
【关键词】 高血压；左室肥厚；比索洛尔；贝那普利；缬沙坦
Clinical observation on the effect of bisoprolol combined with benalapril on left ventricular hypertrophy due to hypertension.
ZHANG Guang-xing, LIN Yun.
（Affiliated Hospital of Hainan Medical College, Haikou 570102, Hainan, P. R. China）
Abstract：Objective To observe the effect of bisprolol combined with valsartan on left centricular hypertrophy（LVH） patients associated with essential hypertension （EH）. Methods There 84 LVH patients associated with EH were randomly divided into two group A and B. The 46 Patients in group A were treated with bisprolol combined with benalapril and the 38 patients in group B were treated with bisoprolol combined with valsartan．Before and after treatment，the changes of left ventricular diastolic diameter（LVDd），interventricular septal thick（IVST），left ventricular posterior wall thick （LVPWT），left ventricular ejection fraction（LVEF），cardiac output（CO），the ratio of E peak:A peak（E:A ratio） and left ventricular mass index（LVMI）were observed. Results Before and after treatment the levels of LVEF，CO and LVDD in both groups were almost the same（P>0．05）；A:E ratio，LVMI，IVST and LVPWT all decreased significantly （P<0．05） and there no significant differences were observed between the two groups. Conclusion Bisoprolol combined with valsartan can significantly improve LVH in patients with EH.
Key words：Hypertension；Hypertrophy; Left ventricular；Bisoprolol；Valsartan
左室肥厚（LVH）是原发性高血压（EH）的靶器官损害之一，在中晚期 EH中 LVH 的发生率高达 98．5％。LVH增加了心血管事件的发病率和死亡率，是心血管病重要的独立危险因素，LVH的消退和逆转，是抗高血压治疗的主要目标之一。因此能否逆转 LVH，改善预后是衡量降血压药是否理想的重要指标，目前已有研究表明血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β-受体阻滞剂联用均可逆转 LVH［1,2］。对于那些服用ACEI出现剧烈干咳的患者而言，ARB与比索洛尔连用，能否达到上述效果，笔者联合应用比索洛尔和缬沙坦逆转 LVH，也取得了较好疗效，与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β-受体阻滞剂的比较无差异，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 选择 2006年 3月～2007年 3月我院心内科收住院或门诊的 EH病人 84例，均符合 1999年 WHO, QSH的高血压诊断标准，并排除继发性高血压和严重心、肾、肝功能不全，严重糖尿病，妊娠期妇女，哮喘，慢性阻塞性肺病，周围血管病，清醒静状态下心率（HR）<55次／min，一度以上房室传导阻滞，对ACEI类药物和β-受体阻滞剂过敏者。随机将病人分为比索洛尔加贝那普利组（A组）和比索洛尔加缬沙坦（B组）。A组 46例，男 26例，女 20例，年龄（52．2±11．4）岁；B组 38例，男 26 例，女 l2例，年龄（50．3±10．8）岁。两组患者男女构成、年龄一般资料比较差异无显著性（P>0．05），具有可比性。
1．2 方法 A组服用比索洛尔加贝那普利，比索洛尔片（商品名：康忻，德国默克公司）初始剂量为 1.25mg，1次／d，观察 5～7d，如患者能耐受，将比索洛尔剂量增加 1.25～2.5mg，1次／d，以后视患者血压及耐受情况1 ～2周递增 1次剂量，每次增加剂量为1.25mg，至10mg／d为最大剂量，达最大剂量后以此剂量维持。贝那普利片（商品名：洛丁新，北京诺华公司）初始剂量为5mg，1次／d，以后视患者血压情况 1～2周递增 1次剂量，每次增加剂量为5mg，至20mg／d后不再增量。而 B组比索洛尔加缬沙坦 ，比索洛尔服法同A组，缬沙坦（商品名：代文，北京诺华公司））初始剂量为 80mg，1次／d，以后视患者血压情况 1～2周递增 1次剂量，每次增加剂量 为40mg，至160mg／d后不再增量。两组观察时间均为 6个月。
1．3 观察指标 试验期间每月测血压、心率至少 1次，每次更改药物剂量时应详细记录患者心率、血压及不良反应。用药前及治疗 6个月时分别检查血糖、血脂、电解质、肝肾功能、心电 图、超声心动图等。超声心动图采用美国 ACUSON128XP／10 彩色超声诊断仪测量患者的左室舒张末内径（LVDd）、舒张期室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT），并根据 Devereux 公式计算出左室重量指数（LVMI），标准为 LVMI男>134g／m2、女>110g／m2和（或）IVST>12mm，根据计算机内软件自动获得左室射血分数（LVEF）、心排出量（CO），根据二尖瓣最大舒张期血流测定 E峰速度、A峰速度，计算 A峰／E峰比值（AE比值）。
1．4 统计学方法 计量资料用x±s表示，采用t检验。
2 结果
2．1 两组降血压效果的比较 治疗6个月后两组血压均较治疗前显著下降（P<0．01）；但两组降压效果比较，差异无显著性（P>0．05），见表 1。
表1 两组患者治疗前后血压的比较（略）
注:与治疗前比较，t1=15.98,t2=10.67,t3=15.12,t4=11.64，P<0.01;A组与B组比较，t＝2.45，P>0.05。
2．2 两组左室结构及功能变化的比较 两组治疗前后LVEF、CO、LVDd均无变化（P>0．05）；而 A／E比值、LVMI、 IVST、IⅥ，WT均明显下降（P<0．01），但 A组与B组比较两组无差异（P>0．05）,见表 2。
表2 两组患者治疗前后超声心动图指标变化的比较（略）
注:在AB两组治疗前后比较，tE/A比值=6.19，tLVPWT=11.07， tIVSD=11.28，tLVMI=7.45,P<0.05，有差异；两组之间的比较，tΔE/A比值=2.15，tΔLVPWT=2.07， tΔIVSD=1.28，tΔLVMI=2.25,P>0.05，无差异。
2．3 不良反应 两组在随访中均无猝死事件。A组中有2例当比索洛尔增量至5mg／d时出现一度房室传导阻滞和窦性心动过缓（HR<55 次／min），减量后一度房室传导阻滞和窦性心动过缓消失，另 2例服用贝那普利引起剧烈咳嗽难 以坚持而退出试验。B组无病例退出。所有病例治疗前后血糖、血脂、电解质、肝肾功能等检查均无明显变化。
3 讨论
高血压可致左心室肥厚 （LVH），而 LVH 是心血管病独立危险因素。心肌肥厚和纤维化是左室重构的组成部分，左室重构是高血压患者收缩和舒张功能障碍并导致充血性心力衰竭的病理基础［1］。左室肥厚的消退和逆转，已成为高血压治疗的重要目标。在LVH的发生过程中，除了压力的慢性增加和/或容量负荷过重外，血浆ACE活性、血浆醛固醇水平和血管紧张素Ⅱ（ANGⅡ）浓度也起了重要作用。ACE抑制剂引起的ANGⅡ水平的下降可能是ACE抑制剂除了降压作用以外的有益作用的机制。尽管ACE抑制可抑制大量的ANGⅡ，特别是在心脏里，但ANGⅡ的生成除了ACE催化ANGⅠ所得外，还有其他替代途径。因为几乎所有ANGⅡ已知的作用均由AT 1受体亚型介导，所以应用的特异性的血管紧张素Ⅱ AT 1 受体拮抗剂也应对LVH的逆转有效的药物。实验资料已表明这种药物对心肌肥厚和纤维化有很重要的作用。已有证据表明。AT 1 拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂一样，除了降压作用以外还有一个药物学作用，即通过阻断AT 1 受体可导致ANGⅡ促生长作用的减弱［2］。研究表明,心室重构与循环、组织中RAAS密切相关 ，血管紧张素Ⅱ对心肌细胞有直接或间接的刺激作用，可促进培养心肌细胞的脱氧核糖核酸和核糖核酸的生物合成，使心肌细胞体积增大和肥厚而发生 LVH，能干预 RAAS即能抑制心肌重塑。比索洛尔是高度选择性β-受体阻滞剂 ，通过抑制被激活的 RAAS，减少肾上腺素和加压素分泌，与 ACEI有协同作用，间接地减少血管紧张素Ⅱ的生成 ，降低总外周血管阻力，从而降低血压，减轻心脏后负荷 ，减轻钠水潴留，防止心室重构；可使心肌β受体数目上调，逆转 p受体下调，恢复心脏对 p受体刺激的敏感性，增加心肌收缩力 ；减慢心率，降低心肌耗氧量，延缓心肌舒张期兴奋 ，改善心肌松弛功能，改善心肌供氧，从而对心肌有保护作用，进一步保持了心室的基本形态，逆转 LVH 引［3,4］。有赵翠花和华绮等报道比索洛尔还可降低血浆肾素 、血管紧张素、醛固酮浓度［5～7］、改善左室舒张功能。已有文献报道小剂量比索洛尔联合ACEl类药物通过阻断 RAAS，阻止血管紧张素Ⅱ的促进心肌肥大作用，同时可减低左室透壁应力，降低代偿性扩张和代偿性增加的舒张末期和收缩末期容积，改善冠脉表面和透壁面的灌流量 ，从而抑制左心室重塑并逆转 LVH 。从本文的所观察的结果看，支持上述观点，在某些病理状态下及长期使用ACEI时，心脏组织中AngⅡ浓度可升高，主要由非ACE途径产生，另外ACE可与血管紧张素II受体结合产生局部的AngⅡ，血管紧张素II主要是通过AT1受体起作用，AT1产生血管收缩，细胞增生，细胞分裂，醛固酮分泌，AT2的功能为拮抗AT1功能，抑制细胞增生，诱导凋亡，AT1受体能被缬沙坦等ARB阻断，缬沙坦为第三类非杂环类，AT1受体拮抗剂，ARB能完全阻断AngⅡ作用，ACEI能抑制AngⅡ形成而起降压作用及对LVH作用，理论上ARB优于ACEI 且不会产生副作用［8,9］。另外ACEI阻断释放过多的巯基，出现刺激性干咳。故部分患者不能耐受。故本研究的目的在于ARB能否代替ACEI，二者作用效果是否一样，本组结果表明：比索洛尔联合缬沙坦对 EH伴 LVH病人 的 AE 比值、LVMI、IVST、LVPWT均有明显下降，且两组实验结果经t检验检验无差别，提示比索洛尔和缬沙坦可改善心肌重塑，两药联用在延缓心肌重塑上同样具有协同相加作用，进一步保持了心室的基本形态，逆转 LVH，防止心功能恶化，改善预后。两组降血压效果差异无显著性，联合应用比索洛尔和缬沙坦能显著逆转 EH 伴 LVH，取得较好临床效果，故对不能耐受ACEI的合并LVH的高血压患者来说，多了一条治疗的方法，并且发现比索洛尔对血糖代谢无任何不良影响，这与文献报道一致。此外，研究还发现比索洛尔和缬沙坦对血脂、电解质、肝肾功能等均无明显影响。在使用比索洛尔时，强调个体化用药，在递增比索洛尔剂量时不宜过快过大 ，宜缓慢增量至患者能耐。
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作者单位：海南医学院附属医院心内科,海南 海口 570102.