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【摘要】 目的 分析恙虫病并发肝损害的临床特点。 方法 2004年3月～2006年6月琼海市人民医院共收治恙虫病49例，对其中并发肝损害的36例患者进行回顾性分析。 结果 36例恙虫病合并肝损害患者占同期恙虫病患者的73.5%，其中胃肠道症状有恶心呕吐12例，腹胀21例；36例患者血清ALT及AST均升高，其中血清TBil升高9例，血清碱性磷酸酶（ALP）升高16例，Alb降低14例；B型超声检查肝脏肿大13例，脾脏肿大16例，有腹水者9例。所有患者经氯霉素或四环素类片剂及保肝治疗均痊愈。 结论 恙虫病合并肝损害较常见，对不明原因发热伴肝损害的患者，应考虑恙虫病的可能。
【关键词】 恙虫病;肝损害;并发症;临床特征
Clinical characteristics of scrub typhus patients complicated with hepatic lesions.
LIN Zhi-qiang, FU Chun-ru.
(Qionghai Municipal People’s Hospital,Qionghai 571400，Hainan，P. R. China).
Abstract：Objective To analyze clinical characteristics of scrub typhus patients complicated with hepatic lesions. Methods From 2004 to 2006, 49 patients were diangnosed as scrub typhus in Qionghai Municipal People’s Hospital and 36 cases with hepatic lesions were retrospectively analyzed. Results Scrub typhus complicated with hepatic lesions occurred to 73.5% (36/49) of patients, gastrointestinnal manifestations including nausea and vomit occurre to 33.3% of the patients (12/36,) and abdominal distention(21/36,58.3%) .Elevated serum alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase(AST) were observed in allthe 36 cases. Of which 9 cases(25.0%) had elevated serum total bilirubin(TBil),16 cases (44.4%) had elevated alkaline phosphatase(ALP) and 14 cases (38.9%) had decreased serum albumin(Alb). Hepatomegaly was observed in 13 cases(36.1%), splenomegalia in 16 cases(44.4%) and ascites in 9 cases(25.0%). All cases were cured after treated with chloramphenicolum or tetracycline tablets and supportive liver protection therapy. Conclusion Scrub typhus complicated with hepatitis is commmon. Patients with fever of unknown origin and hepatocellular damage, the possibility of scrub typhus infection should be considered.
Key words：Scrub typhus; Hepatitis, Fever
恙虫病是恙虫病立克次体所致的自然疫源性传染病，国内主要流行于东南沿海和西南地区，临床表现趋向多样化、复杂化，现将恙虫病并发肝损害的36例患者临床资料报告如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料
琼海市人民医院2004年3月～2006年6月共收治恙虫病49例，其中并发肝损害36例，占73.5%。男25例，女11例，年龄16～73岁，平均44岁。农民30例，有野外活动或坐卧草地史30例。
1.2 恙虫病诊断标准
①有野外接触史；②突发性高热伴特异性焦痂或溃疡；③淋巴结肿大、皮疹；④外斐反应OXk1：160以上。具备上述3项即可诊断。
1.3 恙虫病合并肝损害标准
①符合恙虫病诊断标准；②排除其他原因所致的肝损害；③血清ALT大于正常上限2倍；④B型超声有肝损害的表现；⑤厌食、纳差、呕吐、腹胀等消化道症状。诊断必须具备前3项，可伴有第4、5项。
2 结果
2.1 症状和体征
36例患者均起病急，有发热且大多伴畏寒或寒战、头痛、全身酸痛、疲乏和食欲减退等急性感染症状，及眼结膜充血、皮疹、皮肤焦痂或溃疡、浅表淋巴结肿大等体征。本组厌油腻食物15例，占41.7%，恶心呕吐12例，占33.3%，腹胀21例，占58.3%；肝脏可触及者8例，占22.2%，其中2例仅剑突下触及，6例剑突下及肋下均可触及，质地软，无明显压痛；脾肿大10例，占27.8%，移动性浊音阳性5例，占13.9%，黄疸9例，占25.0%，黄疸出现于病程第1wk 2例，第2wk 7例。
2.2 实验室检查
36例患者血清ALT和AST均升高，其平均值分别为218U/L和172U/L，血清TBil升高9例，占25.0%，血清γ-GT升高11例，占30.6%，血清碱性磷酸酶（ALP）升高16例，占44.4%，血清总蛋白（TP）降低14例，占38.9%，Alb降低14例，占38.9%；腹部B型超声检查肝脏肿大13例，占36.1%，肝实质回声增粗5例，脾脏肿大16例，占44.4%，腹腔内有腹水者9例，占25.0%。
2.3 治疗及转归
36例均采用氯霉素或四环素类片剂治疗，1～6d体温降至正常，并同时选用甘草酸二铵，门冬氨酸钾镁等保肝降酶药物治疗，ALT恢复正常时间平均为（18.3±6.2）d，2例黄疸深、症状重的患者，经保肝治疗4wk后，亦完全恢复。
3 讨论
恙虫病立克次体及其释放的毒素对人体的损害是全身性的，其基本病变是广泛的小血管炎，导致受累器官急性间质炎、血管炎与血管周围炎，各脏器表现为充血、水肿及变性坏死，出现各脏器不同程度损害。也有认为立克次体被吞噬细胞溶解后，其裂解产物可作为一种变应原引起机体超敏反应［1］。在恙虫病中肝脏受累主要表现有消化道症状、肝功能异常及肝脏形态的改变。本组36例患者中肝脏损害病变占同期恙虫病住院患者的73.5%，其临床表现大多较轻，主要为食欲不振、恶心、呕吐、腹胀，主要体征为肝脾肿大、黄疸及移动性浊音阳性，腹部B型超声检查肝脏肿大者占36.1%，脾脏肿大者占44.4%，腹水占25%，积液量为少量到中等。肝功能检查以ALT、AST升高为主，γ-GT、ALP仅轻度升高,9例血清TBil升高者中，2例超过85.5μmol/L。血清ALT和TBil的升高，主要由恙虫病立克次体在体内生长繁殖，产生毒素，造成肝细胞炎症变性和肝脏小血管及其周围炎症，最终导致肝细胞膜破裂和微循环障碍，使肝功能受损［2］；此外免疫反应是否参与，值得进一步探讨［3］。血清蛋白的降低，可能与持续高热、分解消耗及摄入不足有关。本组病例出现腹水者9例，其中4例血清TP、Alb降低，另外5例血清TP、Alb均正常，说明腹水的形成与低蛋白血症关系并不密切，主要是由腹腔血管通透性增加引起。
恙虫病合并肝损害的治疗主要是病原治疗，采用氯霉素或四环素类片剂，辅以保肝、降酶、退黄等支持对症治疗，用药后症状和体征多于3d后好转，肝损害将随恙虫病的治愈逐渐康复，但肝脏生化指标的恢复则需更长时间，本组血清ALT水平恢复正常时间平均（18.3±6.2）d，经治疗后均痊愈出院。
本组资料表明，恙虫病患者不仅有肝脾肿大，肝功能异常也较常见。因此，对不明原因发热伴肝损害的患者，不仅要考虑病毒感染、钩端螺旋体病、败血症等疾病，还应考虑恙虫病的可能，应全面体格检查寻找焦痂及进行外斐试验检查，以便早期诊断，减少危重并发症的发生。
【参考文献】
［1］曾传生，王建湘，向吉富.恙虫病并发多脏器损害37例［J］.中华传染病杂志，2001，19：314～315.
［2］Pongponratn E, Maneerat Y, Chaisri U, et al. Electron-microscopic examination of Rickettsia tsutsugamushi-infected human liver［J］.l Trop Med Int Health,1998,3:242～248.
［3］Park JI, Han SH,Cho SC, et al. Outbreak of hepatitis by Orientia tsutsugamushi in the early years of the new millennium［J］. Taehan Kan Hakhoe Chi,2003,9:198～204.
作者单位：琼海市人民医院,海南 琼海 571400.