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【摘要】 目的 探讨心肌损伤标志物血清心肌肌钙蛋白I（cTnI），肌红蛋白（Myo），肌酸激酶同工酶（CK-MB）单项及联合检测在诊断急性心肌梗死（AMI）中的临床应用。 方法 分别采集107例患者发病后2、4、8h静脉血，采用化学发光法在1h内定量测定cTnI、Myo、CK-MB；同时检测30例正常对照。 结果 在发病后2h，只有Myo的含量升高，敏感性达到47.06%，特异性58.33%；发病后4h，Myo、cTnI和CK-MB的敏感性分别为88.23%、45.10%和52.94%，特异性分别为71.11%、81.48%、82.61%；发病后8h，Myo、cTnI、CK-MB的敏感性均为100%，特异性分别为88.24%、96.08%、90.19%，含量显著高于对照组（P<0.01）。 结论 cTnI、Myo、CK-MB联合检测，可提高对诊断ＡＭＩ的敏感性和特异性，连续采血检测更能提高诊断率和病情分析。
【关键词】 急性心肌梗死;肌钙蛋白I;肌红蛋白;肌酸激酶同工酶
急性心肌梗死（Acute myocardial infarction, AMI）是急性胸痛的常见原因，是冠心病死亡的主要原因之一，早期明确诊断才能及时对症治疗，其对降低病死率具有重要意义。肌红蛋白是目前较好的早期标志物，在发病6h内就明显增高；而心肌肌钙蛋白I（cTnI）在6h后才出现增高，属晚期标志物，但它是目前诊断心肌损伤、坏死时特异性最强和敏感性较高的生物标志物［1］。美国心脏病学会和欧洲心脏病学会推荐使用心肌红蛋白和肌钙蛋白作为诊断心肌梗死的标准。由于心肌标志物出现升高及持续的时间存在差异，尤其是针对极早期的诊断缺乏一种非常有效的手段。我们在开展传统酶法检测cTnI和Myo，与急诊生化项目同时检测，经过多家国产试剂测试，效果不理想，故此，我们采用化学发光法对107例急性心肌梗死、不稳定型心绞痛（UA）患者连续测定cTnI、Myo和CK-MB的水平，探讨其在急性心肌梗死早期诊断和病情分析的临床应用价值。
1 材料与方法
1.1 临床材料 2007年2～8月在我院心内科、CCU和ICU的住院患者，按WHO诊断标准分为：（1）AMI组51例，男37例，女14例，年龄38～71岁;（2）不稳定型心绞痛（UA）组56例，男40例，女16例，年龄32～79岁。均经静脉抽血，离心血清待检。
1.2 方法 分别采取患者发病后2、4、8h静脉血，采用美国贝克曼公司的全自动化学发光仪及配套试剂，严格按操作说明检测，每天检测2次质控标本；检测结果自动打印，各数据采用统计学处理。分析cTnI、Myo、CK-MB单项及多项联合指标诊断AMI的敏感性和特异性，组间比较用t检验，P<0.01为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 正常对照组与AMI、UA组血清cTnI、Myo和CK-MB的测定结果 见表1。例数（n）的判断标准：Myo>50.0ng/ml，CK-MB>1.0ng/ml，cTnI>0.10ng/ml。AMI组与UA组比较，均有显著差异（P<0.01）; 2h：AMI组与UA组、正常对照比较，Myo有显著差异（P<0.01）; 4h：AMI组与UA组、正常对照比较，Myo、CK-MB有显著差异（P<0.01）; 8h：AMI组与UA组、正常对照比较，Myo、CK-MB、cTnI有显著差异（P<0.01）。
2.2 Myo、CK-MB、cTnI单项和多项联合检测对诊断AMI患者的敏感性和特异性 从表2可知，在发病后2h，Myo的敏感性达到47.06%，特异性58.33%；发病后4h，Myo、cTnI和CK-MB的敏感性分别为88.23%、45.10%和52.94%，特异性分别为71.11%、81.48%、82.61%；发病后8h，Myo、cTnI、CK-MB的敏感性均为100%，特异性分别为88.24%、96.08%、90.19%；cTnI+Myo+CK-MB 2项或3项联合检测，更能提高特异性，cTnI+Myo+CK-MB在4h的敏感性和特异性分别是41.18%、90.48%,8h的敏感性和特异性均为100%，具有很高的诊断率。
表1 AMI、UA患者血清的Myo、CK-MB和cTnI检测结果（略）
表2 Myo、CK-MB、cTnI对诊断AMI患者的敏感性和特异性（略）
3 讨论
肌红蛋白（Myoglobin，Myo）：是一种新的心肌损伤的生化标志物，广泛分布于心肌、骨骼肌中。由于分子量小，可以很快的从缺血的心肌组织迅速释放，在急性心肌损伤后0.5～2h血中Myo便开始升高，4～8h内达到高峰，24h后肾脏清除。因此，它是一个很好的缺血心肌损伤的早期诊断指标。并且这个指标的阴性结果特别有助于排除心肌梗死，其阴性预告值可达100%［2］。Myo是第一个用于诊断心肌损伤的非酶类蛋白，是一项敏感性高而非特异性的诊断指标，同时也是冠脉再通后再梗阻敏感且快速的标志物［3］。是早期诊断AMI最重要的指标。检测病人的Myo水平可以尽早明确诊断，争取治疗时间，在临床上有很大的应用价值。Myo在AMI时存在动态变化，即开始升高，其后随着血管的再通逐渐下降至基本正常，血清升高的幅度和持续时间与梗死面积及心肌坏死程度呈正相关。本文结果显示：AMI发病后2h，Myo对AMI诊断的敏感性为47.06%和特异性为58.33%，是发病后2h内最佳损伤标志物。
肌酸激酶同工酶（CK-MB）：主要存在于心肌细胞及骨骼肌细胞的胞质中，早期诊断仍缺乏较高敏感性。传统的诊断标准约有3%～8%的AMI患者被漏诊，为AMI极早期诊断带来一定困难。但化学发光法提高了CK-MB检测的灵敏度，它可更早更灵敏地反映心肌损伤，被誉为临床医生诊断AMI中最信赖的心肌酶，3～8h开始升高，8～24h达到高峰。在诊断梗塞延展或再梗死，监护急性心肌损害，非Q波急性心肌梗死的诊断，心肌再灌注等有临床意义。在临床观察显示AMI有无再梗死或梗死区域有无扩大时，CK-MB或Myo是较好的标志物［1］。本试验结果显示：CK-MB对AMI诊断的敏感性和特异性分别为52.94%、81.48%，有助于早期诊断。在发病后2～4h， Myo+CK-MB为最佳检测指标。
肌钙蛋白I（Cardiac troponin I, cTnI），在心肌和骨骼肌中均存在，但它们由于不同的基因编码，不同氨基酸排列顺序，且在N端有31个额外的氨基酸残基，使得cTnI成为心肌特异抗原，而且有优越的心肌特异性［4］。由于其特异性高，已作为心肌损伤特异性标志物，广泛应用于：诊断急性心肌梗塞、复发性心肌梗塞、估计梗塞面积、AMI溶栓治疗标志物、急性心肌梗塞后临床进程的监测，对心肌损伤的诊断及预后的判断有着重要意义［5］。血中cTnI的浓度与心肌受损的程度呈正比，可在心肌损伤早期和后期用于明确诊断和判断心肌损伤的程度。近年来，国内外医院都已使用cTnI、Myo、CK-MB作为诊断AMI的新指标，尤其是cTnI被推荐为诊断AMI的金指标［6］。本试验结果表明：AMI发病后8h,cTnI对AMI诊断的敏感性和特异性分别为100%，96.08%。
在本试验中，51例AMI患者在发病1～2h，cTnI和CK-MB正常，只有Myo升高，因此，测定Myo单项指标即可发现部分早期AMI患者，为临床快速诊断和及时治疗提供重要依据，但临床不能只依靠Myo单项指标来确诊和排除AMI，因为在这个时间段，Myo的敏感性（47.06%）和特异性（58.33%）较低，易造成误诊或漏诊。在发病后2～4h，随着Myo、cTnI和CK-MB浓度逐渐升高，单项指标和多项指标联合检测呈现不同的敏感性和特异性，单项指标Myo敏感性高达88.23%，cTnI特异性82.61%，联合指标检测以cTnI+Myo和cTnI+CK-MB最有临床诊断价值。在发病后8h，Myo、cTnI和CK-MB浓度逐渐达到峰值，cTnI、Myo、CK-MB的敏感性均达到100%，特异性分别为96.08%、88.24%、90.19%，Myo+cTnI+CK-MB敏感性和特异性均为100%，具有很高的诊断率，可完全确诊或排除AMI。在鉴别诊断AMI和UA患者时，AMI组各项指标比UA组明显升高，差异有统计意义（P<0.01）。
综上所述，作为诊断AMI特异性标志物，cTnI、Myo、CK-MB因其不同的生物特性，出现升高及持续时间差异，在临床诊断中具有不同的敏感性和特异性，以Myo出现时间最早，但特异性远不及cTnI，后者还具有较长的诊断时间窗，一旦AMI患者在cTnI持续阳性期间再次发生梗死，此时CK-MB就具有更好的敏感性。因此，cTnI不能完全取代CK-MB。联合监测Myo、cTnI、CK-MB可提高对AMI诊断的敏感性和特异性，同时对再梗死发生、预后及观察疗效具有重要意义。
【参考文献】
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作者单位：湛江中心人民医院，广东 湛江 524037.