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Application of cardiac troponin I（cTnI）in the diagnosis and prognosis of coronary heart disease
Liao Xiyu
Department of Physiology，Hunan College of Traditional Chinese Medicine，Changsha410007.
【Abstract】 Objective To probe into the application of cardiac troponin I（cTnI）in the diagnosis and progno-sis of coronary heart disease（CHD）.Methods The major articles domestic and abroad published in recently years were summarized and analyzed.Results There was dynamic metabolic regularity in the serum cTnI of patient suffered acute myocardial infarction.The correlation among cTnI，CK-MB and cTnTwas close in some degree in the diagno-sis，but the application of cTnI decreased the rate of missed diagnosis and misdiagnosis rate and judged the prognosis of CHD.Conclusion cTnI was the hypersensitive and specific designative substance reflecting the cardiac muscle cellular damage.
心肌酶学检查是判断冠心病患者有无心肌损伤坏死的重要手段之一，最常用于急性心肌梗死（AMI）的诊断，但存在特异性较差，在血中持续时间短暂等缺点。心肌钙蛋白I（cTnI）是近年来迅速发展起来的高度特异、高度敏感的反映心肌细胞损伤坏死的标志物，对急性心肌梗死的诊断、预后及疗效判断等具有重要的意义 ［1］ 。本文论述cTnI的生化特性、诊断敏感性和特异性以及在缺血性心脏病方面研究进展。
1 cTnI的生化特性
肌钙蛋白（Tn）系肌肉收缩系统的主要调节蛋白，存在于肌原纤维的细丝中，由3个亚单位组成，即TnT、TnI、TnC。TnI具有3种不同形式，分别定位于骨骼肌快肌、慢肌和心肌中，其中心肌TnI（cTnI）的分子量、氨基酸组成及免疫学特性方面均有别于骨骼肌中的两种形式，是心肌损伤的特异性敏感指标。cTnI是一种对心肌损伤高度特异的调节蛋白，它不存在于骨骼肌中，心肌细胞损伤时，其释放入血循环 ［2］ 。近年来，研究表明，cTnI是心脏特异性抗原，其释放入血循环是心肌细胞损伤的特异标志且具有高度敏感性，由于cTnI分子量小，心肌严重缺血时，心肌细胞膜完整性丧失，cTnI极易释放入血，即使在微小范围心肌细胞损伤时也可被检测到，且骨骼肌损伤及肾功能不全不影响结果的判断，特异性强 ［3，4］ 。
2 AMI患者血清cTnI的动态改变
研究cTnI的动态变化规律对于及时诊断AMI，及时采取治疗方法抢救病人具有非常重要的意义。国内外学者对此研究很多，Cummins等 ［5］ 用放射免疫法检测32例AMI患者血清，cTnI于发病后4～6h开始升高，平均18h达峰值，平均峰值水平为正常上限值的10～12倍，平均持续168h（6～7天）。大多数患者的浓度时间曲线上在发病60～80h又出现一个峰值，但其水平均较第一次峰值低。Mair等 ［6］ 研究18例AMI患者，其中非Q波型4例，所有患者均接受静脉内溶栓治疗。结果表明cTnI均升高，平均14.75h达峰值，持续时间大于4天，平均6天，最长可达11天。朱氏 ［7］ 研究提示AMI病人胸痛发作6h内，cTnI及CK-MB均可出现阳性，但CK-MB阳性只持续3天。急性心肌梗死后前3天测定cTnI阳性率与CK-MB阳性率统计学无差别，由于cTnI阳性可在急性心肌梗死后1周内持续存在，故提高了本方法诊断AMI的敏感性，尤其为临床上AMI48～72h以后才入院病人在诊断上提供了有力依据。
3 cTnI与CK-MB的诊断相关性
测定血清CK-MB是既往诊断AMI常用的生化指标，但由于横纹肌肉内也有CK-MB来源，如肌病、横纹肌损伤时也可升高，其特异性受到限制。近年来，为研究cTnI在AMI的诊断特中的异性与灵敏性，对于两者在诊断阳性率及漏诊率等相关性研究很多。Cummins等 ［8］ 以犬为实验动物，夹闭其左前降支冠状动脉后，每隔4h采血一次至24h，然后适量延长采血间隔，继续采血至第10天，以多克隆抗体酶联免疫法检测血清中cTnI含量，实验结束时杀死犬，测定其坏死心肌面积，结果发现:（1）心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值水平及其浓度时间曲线下面积与坏死心肌面积有很好的相关性，其r值分别为0.87和0.90。（2）CK-MB与cTnI峰值亦有较好的相关性，其r值为0.52。但是，cTnI峰值水平及浓度时间曲线下面积与坏死心肌面积的相关性较差，其r值分别为0.33和-0.011，具体原因尚不明确。Bodor等 ［9］ 研究显示，从发病到达峰值时间，CK-MB与cTnI相关性良好（r=0.68），甚至单个患者的CK-MB与cTnI都有良好的相关性（r=0.883～0.990）。朱氏 ［7］ 应用固相层析免疫分析技术定性检测cTnI，结果显示cTnI的测定对诊断AMI的敏感度为83.3%，特异度为97%。AMI前3天测定cTnI与CK-MB，其阳性率统计学无差别（P>0.05），但CK-MB阳性只持续3天，cTnI阳性可在AMI1周内持续存在，故本方法提高了诊断AMI的敏感性与降低其漏诊率。总之，cTnI与CK-MB的诊断相关性较好，且cTnI诊断窗口时间较长，能为早期和病程在一周内的AMI的诊断提供一个灵敏、准确、特异性强的检测指标。
4 cTnI与心肌钙蛋白
T的诊断比较心肌钙蛋白T（cTnT）是心肌钙蛋白（cTn）的另一个亚单位，它的作用是将肌钙蛋白复合体附着在原肌球蛋白上。它也是近年发展起来的一种高度特异，高度敏感反映心肌损伤的血清标志物，已有多项研究表明 ［10，11］ ，在AMI患者，血清cTnT出现早、峰值高，且持续时间长，和cTnI相似。但总体来看，似乎是cTnT的敏感性更好，而cTnI的特异性更好。Bhayana等 ［12］ 对2例肾脏疾病患者的血清cTnI和cTnT水平进行研究，发现两者并不一致。一例横纹肌溶解、急性肾功能衰竭患者，cTnT持续升高达250h，峰值达正常上限值的67.5倍，而cTnI一直处于正常水平;另一例慢性肾功能衰竭患者，cTnT持续升高达180h，峰值达正常上限值的14.3倍，而cTnI一直未见异常。但该例患者同时合并有糖尿病、高血压病及心房纤颤，cTnT升高可能提示心肌亦有损伤，而这正是cTnT的高敏感性表现。
5 血清cTnI水平与冠心病患者预后cTnI对经CK-MB检测
漏诊的AMI及亚急性心肌梗死患者具有可靠的诊断价值，对AMI的病情监测及预后判断也要重要意义。赵氏 ［13］ 老年不稳定心绞痛（UAP）患者随Braunwald临床分级增高血清cTnI值相应增高，此与心肌缺血逐级加重、微小范围心肌细胞损伤坏死加重、cTnI释放入血增多有关。由此看出血清cTnI水平与UAP严重程度相关，血清cTnI检测是判断老年UAP患者预后的无创性方法，可初步对老年UAP患者进行危险分层。Antman等 ［14］ 研究1404例不稳定心绞痛患者和非Q波心肌梗死患者的血清cTnI水平及其与预后的关系，以42天病死率为判断指标，发现cTnI每升高1ng/ml，死亡的危险性即明显增加。当cTnI<0.4ng/ml时，病死率为1%;0.4～1.0ng/ml时，为1.7%;1～2ng/ml时，为3.4%;2～5ng/ml时，为3.7%;5～9ng/ml时，为6.0%;而39.0ng/ml时，即为7.5%，这种相关性在胸痛持续时间>6h及年龄>65岁者更加明显，cTnI升高者更易出现心电图ST段改变（压低或一过性抬高）。最近的一项研究 ［15］ 对516例不稳定冠状动脉疾病患者根据其血清cTnI水平进行早期危险分层，其中不稳定心绞痛309例，非Q波心肌梗死190例。以下列几项作为判断指标:AMI，心源性死亡，顽固性心绞痛和反复心绞痛。多元回归分析显示cTnI是一项重要的预测急性心肌梗死或心源性死亡的独立指标。此外，笔者认为进行危险分层的最佳采血时间是入院后12h。
6 展望
目前，测定血清CK-MB被认为是诊断急性心肌梗死的重要指标，但CK-MB并非心脏特有的酶，正常人骨骼肌中也有少量存在，如肌病、横纹肌损伤时也可升高，故其诊断急性心肌梗死的特异性受到限制。随着社会人口的老龄化，冠心病的发病率越来越高，成为人类第一致死原因。因此准确、及时诊断AMI非常重要，当AMI合并有慢性肝、肾疾患、急慢性骨骼肌病损等情况时，应用传统的心肌酶学检查，常导致许多漏诊甚至误诊。cTnI具有在血中出现早且持续时间长，敏感性和特异性均高等优点，但cTnI最终能否完全取代传统的酶学检查，尚需要进一步的研究。此外，AMI后期cTnI水平与部分不稳定心绞痛患者有重叠，如何确定不稳定心绞痛与AMI的判定标准，亦需进一步探讨。
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作者单位:410007长沙湖南中医学院生理教研室