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【摘要】 目的 探讨脑出血并发大面积脑梗死患者的临床及治疗特点。方法 对我院自1998～2007年以来收治的28例脑出血并发大面积脑梗死患者的临床资料进行回顾性总结。结果 28例患者脑出血量约60～130ml，经外科血肿清除术、脑室引流术后病情均有好转，而后所有患者病情突发恶化、偏瘫加重，复查头颅CT检查确诊脑梗死。结论 脑出血并发大面积脑梗死，起病急，进展快，症状重，治疗好转率低，致残率、死亡率高，早期头颅CT或MR检查可为早期诊断、治疗提供依据。
【关键词】 脑出血;大面积脑梗死
脑出血并发大面积脑梗死起病急，进展迅猛，病情危重，预后差，为探讨其临床特点、早期诊断及有效的治疗方法，现将屯昌县人民医院自1998年以来共收治脑出血并发大面积脑梗死28例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男18例，女10例，年龄45～80岁，平均61.8岁，病程1～36h，平均5h，既往有高血压病史24例，糖尿病16例，高脂血症12例。所有病例均行头颅CT确诊，基底节区出血21例，额颞叶出血7例，出血量60～130ml，平均85ml，头颅CT检查均无脑梗死灶。本组病人在入院后6h内行血肿清除术11例，且均行脑室引流，单纯脑室引流17例。
1.2 临床表现
所有病人入院前均突发起病，有恶心、呕吐、头痛症状，15例逐渐出现昏迷，26例有抽搐，入院后经CT检查确诊，术后3～4d复查头颅CT无脑梗死灶，均无血肿增大，经治疗，病情均有所好转，昏迷程度减轻，治疗3～5d，平均4d，所有病人病情发生恶化，表现恶心、呕吐明显，偏瘫加重28例，引流管内压力增高25例，血压增高26例，昏迷程度加深15例，双侧瞳孔散大15例。
1.3 影像学资料
本组患者于血肿清除术及脑室引流术后3～5d复查颅脑CT，均显示原有血肿明显减小或无血肿增大，但20例在出血侧大脑半球，8例在对侧基底节，额颞区出现大片低密度区，边界不清，侧脑室受压，中线偏移。
1.4 治疗与预后
18例患者继续留置引流管引流3～5d，同时给予脱水降颅压，扩张血管药，降低血液粘度及支持、对症治疗；18例行去骨瓣减压术；10例自动出院（随访证实已死亡）。结果本组好转5例，致残10例，死亡13例。
2 讨论
本组病例入院前首次头颅CT检查除脑出血外无梗死灶，且行血肿清除术、脑室引流、去瓣减压术，治疗后病情一度稳定，甚至好转，但在突发病情变化时复查头颅CT发现大面积脑梗死，故可确定脑梗死为脑出血后并发，脑出血后并发大面积脑梗死目前确切原因不是很明确，很可能是（1）本组多数患者均有高血压、糖尿病病史，且年纪大，易致动脉粥样硬化，使动脉管腔狭窄甚至闭塞，影响脑血流量。（2）高脂血症可使血液粘度增高，血流速度减慢，易造成脑缺血，如无充分及时的侧支循环，常导致脑梗死［1］。（3）大块血肿压迫或中线结构移位压迫动脉，引起供血区梗死。（4）脑出血致脑血管痉挛，血管活性物质大量释放，加重脑缺血。（5）大量脑出血引起脑严重水肿，颅内压明显增高，致使脑血液循环障碍，导致血栓形成［2］。（6）脑出血后如血液破入蛛网膜下腔导致脑血管痉挛，使用止血剂，脱水剂过量，补液量不足，亦可致脑梗死形成。
本组28例病人，治疗好转5例，重残10例，死亡13例。可见，脑出血后一旦并发大面积脑梗死，病情将恶化，致残及致死率极高。故当患者脑出血后病情由稳定或好转后而突发恶化，及时头颅CT或MR的检查是必要的，可明确病情。大量脑出血符合手术指征者，可行血肿清除术，解除血肿压迫，避免脑组织大量损伤，降低颅内压，从而解除对脑血管压迫，使继发病脑水肿减轻。适当控制血压，要根据患者基础血压情况，通常以既往无高血压者血压降至收缩压21.3kpa、舒张压12.0～13.3kpa（平均动脉压13.3kpa）左右为宜；有高血压病史者，收缩压降至24.0kpa、舒张压降至14.0kpa（平均动脉压为17.3～18.7kpa）左右为宜。降压速度应缓慢，速度不宜过大，以防止引起脑供血不足。适时应用脱水剂，特别注意的是老年人脱水剂使用，甘露醇的剂量宜偏小，一般以半量为宜，每日次数也要适当减少，应根据心肾功能状况来调节脱水的用量和滴速且血清蛋白是很好的脱水药物，不影响心肾功能，避免脱水剂过量，注意保持水电解质平衡。合并脑室大量出血者，可作脑室外引流，或腰穿置管持续引流脑脊液，防治脑血管受刺激痉挛，急性期过后可适当予活血化瘀药物治疗。对大面积脑梗死出现脑疝时可行去骨瓣减压术［3］。
【参考文献】
［1］史玉泉.实用神经病学［M］. 第2版.上海科技出版社,1994,634.
［2］张志杰,郑钧,周三权,等.颅脑外伤术后并发大面积脑梗死的临床特点及治疗分析［J］. 中国实用神经疾病杂志,2006,9:68.
［3］丁立东.大面积脑梗死61例临床分析［J］. 临床神经病学杂志,2004,17:370.
作者单位：屯昌县人民医院内科,海南 屯昌 571600.