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1 病历摘要
患者36岁，孕5产2，停经5个月，于2001年10月16日入院行引产术。查体:T36.7℃，BP120/80mmHg，一般情况好。心肺（—），肝脾未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，宫底脐平。B超示单胎，孕22周，羊水暗区5cm，胎心清楚，前壁胎盘。血尿常规、肝功能均正常。入站后检查无禁忌证，常规行依沙吖啶引产术。取宫底下2横指正中为穿刺点，行经腹羊膜腔穿刺，拔出针芯后有鲜血溢出，改宫底下一指偏右侧2cm处穿刺，抽出淡红色羊水，注入依沙吖啶80mg。两穿刺点均以无菌纱布覆盖，36小时后开始出现规律宫缩，阵痛明显。持续5小时后出现宫缩不规律，阵痛减弱，检查发现腹软，宫底升高有压痛，抚摸刺激宫缩时，子宫右上角突出包块，宫体变形似葫芦状，局部反跳痛（+）。阴道检查:阴道内有血性分泌物，宫颈管狭长，宫口未开。B超复查示死胎，于宫底部探及不均质低回声光团及暗区8cm×9cm，提示宫腔积血，胎盘早剥。因子宫形态异常，宫缩乏力，宫口未开，难以经阴道分娩。为防止子宫破裂，立即在硬膜外麻醉下行剖宫取胎术。术中发现子宫如5个月妊娠大，在右上角部突出呈葫芦状，局部宫壁与右侧输卵管肿胀呈紫褐色，填塞纱布保护腹腔，在宫体前壁下端做小纵切口，破膜取出死胎，胎盘及血块涌出约450g，于宫壁注射缩宫素20U，盐水湿热敷，宫壁渐转红润。查宫体无裂伤，宫缩好，出血不多，缝合切口，做双侧输卵管结扎术。关腹，术中、术后血压平稳，尿色正常。切口如期愈合，随访2年无异常。
2 讨论
胎盘早剥是指正常位置的胎盘，在妊娠20周后至胎儿娩出前部分或全部自子宫壁剥离。主要表现为强烈宫缩、宫体压痛、流产时及流产后出血。孕20周以下引产者常发生在强烈宫缩之后，死胎、胎盘及瘀血一并从阴道涌出。当引产胎儿排出前出现阴道出血伴腹痛时，首先考虑胎盘早剥，应立即行腹部检查，注意子宫有无压痛，子宫大小是否符合妊娠月份，B超检查可呈胎盘后血肿或液暗区，一般诊断并不困难。一旦确诊，原则上应争取阴道分娩。如宫缩好，宫口开大，可施行人工破膜，必要时静脉滴注缩宫素加速产程，尽快使胎儿和胎盘排出。如阴道流血较多，宫口未开，短时间内胎儿不能娩出者，应及时行剖宫取胎术。本例因多次穿刺羊膜腔而损伤胎盘血管，初时不易发现，宫缩时出血增加促使胎盘与宫壁分离，继发宫缩无力、宫口不开、宫体变形。所幸及时发现而行剖宫取胎，未给患者造成严重后果。
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