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治疗髌骨粉碎性骨折在应用镍钛聚髌器［1］之前国内外方法很多，但无统一而有效的方法。尤其是髌骨严重的粉碎骨折，若想取得满意的固定效果较为困难，有时被迫采取部分与全部髌骨切除术，由此可导致膝关节生物力学的紊乱和关节功能的障碍。为此我们自2003年3月-2005年3月应用西脉制造的镍钛形状记忆合金聚髌器治疗粉碎性髌骨骨折18例，效疗满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组18例，男11例，女7例，年龄最小17岁，最大72岁，平均44.3岁。车祸伤8例，摔伤10例，合并其他部位伤4例。其中开放性粉碎骨折3例。均为新鲜骨折。术中见：髌骨上下段粉碎骨折8例，上段粉碎骨折6例，下段粉碎骨折4例。骨折块最多达14块。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 术前根据骨折程度，选择聚髌器大小，将其高压、煮沸或浸泡消毒。备气囊止血带。局部浸润或连续硬膜外麻醉。
1.2.2 术中要点 采用髌骨内侧弧形切口或正中直切口，清除断端间血凝块和嵌入的软组织，冲洗并吸净关节内液体。碎骨的整复宜贴紧髌骨缘，7号或10号丝线加固破裂的髌骨内、外支持带或股四头肌附着处或髌尖部1~2针。辨别碎骨的解剖关系，还纳与整复髌网组织。置膝关节于伸直位，利用股骨髁与髌骨关节面的“模具”关系，用掌心挤压或扣击髌骨使关节面解剖复位。在髌底韧带附着处，纵形切2个长约1毫米对称性小切口。在冰水中塑变爪枝与腰部，距髌尖0.3 mm~0.5 mm处将髌尖枝钩刺入髌韧带，对称性地钩抱住髌尖，然后将髌底枝的端钩送入韧带小切口处并嵌入髌底。用40°左右的温盐水加温聚髌器，即可记忆性聚合髌骨。沿关节囊破裂口处探入小指检查关节面是否平滑，主动或被动屈伸膝关节以检查固定程度。缝合关节囊及扩张部，注意修复破裂的皮下组织。如软组织严重挫裂伤，在囊外引流24小时。如果严重的粉碎骨折，最好用石膏托患肢伸直位制动1~2周。
1.2.3 术后处理 次日起，主动收缩股四头肌，4天后逐渐行伸屈膝关节与抬举下肢活动并逐日增加。若行石膏托制动者，先行主动股四头肌锻炼，1~2周拆除石膏后再行其他锻炼。
2 结果
2.1 疗效评定标准 根据陆裕朴等［2］'疗效评定标准分四级：优，膝关节活动正常无疼痛，无肌萎缩，下蹲正常；良，膝关节活动接近正常，无疼痛，有轻度肌萎缩，行走自如，下蹲稍差；可，膝关节屈曲受限，但大于90度，有时疼痛，有肌萎缩，平地行走无跛行，上下楼梯不便；差，膝关节屈曲不足90度，疼痛，有肌萎缩，下蹲困难。
2.2 治疗结果 本组18例均取得随访，时间7~24个月，平均12个月。均为骨性愈合，无感染、固定不良而导致的再手术，无取出本器后再骨折和因本器所致的关节功能障碍。膝关节伸、屈可达健侧水平时间为3~12周，平均7.3周。按陆裕朴等［2］疗效评定标准：优14例，良3例，可1例，优良率94.4％。
3 讨论
3.1 本器的生物力学特性 治疗严重粉碎性髌骨骨折，行后部分或全髌切除可改变膝关节生物力学特性，易致创伤性关节炎。保留髌骨的传统治疗方法，从材料学方面有丝线、钢丝和克氏针；从固定方式方面有环扎、张力带和改良张力带固定等。以上材料或方式对骨折块施加压力均为一次性，且力值大小不易控制。从固定范围来看，以上方式均不能提供全方位、向心的聚合固定，环扎钢丝或丝线处于同一平面，为平面固定；张力带钢丝紧贴髌骨前面，为球面固定；改良张力带固定范围也仅限于髌骨前半部份，对严重粉碎性髌骨骨折，尤其是下极粉碎性骨折不易固定［3，4］。本组采用聚髌器内固定正是上述方法的有机结合，其5个功能爪包绕髌骨为环扎作用，腰部限制膝关节屈曲时的分离，是张力带作用。因此，本法既能维持髌骨复位又能在较坚强的内固定下允许早期功能锻炼，并避免了因克氏针尾刺激引起疼痛而影响功能锻炼等不良后果，且具有手术方法简便，无人为损伤，手术时间短，取出容易(局麻下用0 ℃~5 ℃的冰盐水可使其松动取出)等优点，实为治疗髌骨粉碎性骨折的理想方法，值得临床推广。
3.2 本器的结构与特性 西脉产聚髌器由镍钛记忆合金材料制成，由5个功能爪枝和1个连结爪枝的功能腰部组成，分为D 28~50共8种规格。根据其结构为奥-马互逆的特性使其在体温驱动下，功能爪可从5~9个方面对髌骨产生持续、稳定、立体、向心的加压聚合力。纵向记忆聚合应力为30~40 kg，可抵抗股四头肌所产生的张力，横向记忆聚合应力为5~5.7 kg，可抵抗髌骨内外侧支持带牵拉离心力，剩余应力可使骨折块保持紧密接触。它为粉碎性髌骨骨折提供了一种“记忆性聚合加压”的生物力学环境。记忆合金还具有良好的组织相容性［5］。是理想的人体生物功能材料。
3.3 本法注意事项 (1)、本器必须在0 ℃~5 ℃的冰盐水中展开，切忌在冰块中冷却。(2)、聚髌器须上三爪下两爪的方式固定。(3)、手术前及术中固定前，须选择型号合适的聚髌器，以获得最大限度的固定。(4)、固定前在聚髌器预计放置部位的髌骨上下缘切开软组织，以利固定更牢固。(5)、用热盐水使其恢复记忆固定时，须用拇指摁住聚髌器的腰部，使其紧贴于髌骨的前面，避免翘起。
参考文献
［1］ 张春才.NT聚髌器治疗髌骨粉碎性骨折［J］.中华外科杂志，1989，27(11)：692．
［2］ 陆裕朴，徐来堂．部份切除术治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效［J］.中华骨科杂志，1985，5(5)：280-281．
［3］ 明立功，明新杰.髌骨骨折306例手术治疗体会［J］.骨与关节损伤杂志，2000，15(5)：373-374．
［4］ 王亦璁.髌骨骨折治疗方法的选择和评价［J］.骨与关节损伤杂志，1995，10(1)：20．
［5］ 邵元培，胡 凯.8字交叉张力带加环扎治疗粉碎性髌骨骨折［J］.中国骨伤，2000，13(8)：467．
（江苏省常州市德安医院骨科，江苏 常州 213003；常州解放军102医院骨科）