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【摘要】 目的：研究精神运动性癫痫临床及EEG改变。方法： 对86例精神运动性癫痫依次进行常规EEG＋HV、蝶骨电极＋HV、蝶骨电极＋10％水合氯醛睡眠诱发检查。结果：精神运动性癫痫EEG有特征性改变，总阳性率97.67％。常规EEG＋HV试验阳性率46.51%、蝶骨电极＋HV阳性率84.88%、蝶骨电极＋10％水合氯醛睡眠诱发试验阳性率90.70％。蝶骨电极＋HV和蝶骨电极＋10％水合氯醛睡眠诱发试验两种方式EEG阳性率与常规EEG＋HV的阳性率相比均具有非常显著性差异（P<0.01）。结论：EEG对精神运动性癫痫的临床诊断具有重要价值。将常规EEG＋HV、蝶骨电极＋HV、蝶骨电极＋10％水合氯醛睡眠诱发试验作为一个检查模式依次检查，可获得理想的EEG结果，提高临床确诊率，减少误诊。
【关键词 】 精神运动性癫痫；EEG；蝶骨电极；睡眠诱发
精神运动性癫痫(Psychomotor Epilepsy)是癫痫的一种常见类型，其症状十分复杂，多数表现以精神障碍为主，易被误诊为其它疾病。为了探讨精神运动性癫痫临床和脑电图（EEG）改变，提高临床确诊率，减少误诊，我们对86例精神运动性癫痫进行研究。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组86例精神运动性癫痫均为1994-2004年在我院住院或门诊就诊的患者，依据1989年国际癫痫会议中有关癫痫分类而确诊［1］。其中男49例，女37例，年龄8~61岁，平均26.3岁。病程0.5~30年。其中28例初诊为“精神分裂症”，给抗精神病药物治疗效果不佳，后由外地精神病院或我院精神科转入我院神经内科就诊，经EEG检查而确诊；8例初诊为“癔病”，后经EEG检查而确诊。86例中有明确颅脑外伤史者25例，有脑炎史者4例。86例均经头颅CT检查：正常59例，异常27例（脑软化灶10例，脑萎缩8例，颞叶肿瘤6例，颞叶钙化2例，蛛网膜囊肿1例）。
1.2 方法 第1步：对86例精神运动性癫痫患者在安静、闭目、合作的情况下进行常规EEG+过度换气（HV）诱发试验，常规EEG描记10分钟，HV规定3分钟，停止后继续描记2分钟。EEG头皮电极按国际10~20系统法放置。第2步：蝶骨电极＋HV诱发试验。蝶骨电极按照冯应琨教授用针灸针蝶骨电极及其描记方法，采用常用的直径0.3 mm、长约5 cm~6 cm的不锈钢针灸针。放置法用侧入法，穿刺点位于耳屏切迹前1.5 cm~3 cm，颧弓中点下缘乙状切迹处，电极经高压蒸汽灭菌，局部皮肤碘酒消毒，75％酒精脱碘后令患者安静放松、微张口，针尖向上向后15°角进针约4 cm~5 cm(儿童3 cm~4 cm)深，不宜过深，以免刺入鼻咽腔造成深部感染。第3步：蝶骨电极＋10％水合氯醛睡眠诱发试验。成人口服10％水合氯醛的剂量为15~20 ml,儿童按0.3~0.5 ml/kg体重口服，平时经常服用镇静剂者可适当加量。服用后一般在15~30分钟后入睡，尽量在思睡期及浅睡期描记EEG，描记时间不少于30分钟。
2 结果
本组86例精神运动性癫痫患者均在发作间歇期进行了EEG检查，其中84例患者的EEG有异常改变，阳性率97.67％。限局性异常者74例占异常EEG的88.10%，其中异常部位为单侧者46例占限局性异常者62.16％，双侧者28例占限局性异常者37.84％，两侧对称同步者16例，不对称不同步者12例。单纯颞区异常者35例，占限局性异常者的47.30 ％。广泛性异常10例，其中4例双侧颞区著，2例左颞区著，1例右颞区著。涉及颞区（颞区、颞额、颞中央区、颞枕、颞顶）异常和广泛性异常颞区著者75例，占异常EEG的89.29％。非颞区异常者6例（额区4例、枕区2例），占异常EEG的7.14％。脑电图异常改变的形式为：（1）限局性棘波、尖波、棘（尖）慢复合波40例,占47.62 ％（40/84）,其中19例呈阵发性出现,占47.50 %(19/40)；（2）限局性θ和δ波25例，占29.76 ％（25/84）,其中11例呈阵发性出现,占44 %(11/25)；（3）广泛阵发性14~20 Hz之β节律4例，占4.76%(4/84)；（4）广泛阵发性θ或δ波6例，占7.14%(6/84)。本组86例患者常规EEG＋HV检查异常者40例，异常率46.51％。蝶骨电极＋HV试验异常者73例（84.88％）。蝶骨电极＋10％水合氯醛睡眠诱发异常者78例（90.70％）。其中2例患者经第1、2、3步检查EEG均未见异常，但临床卡马西平试验治疗有效。
3 讨论
精神运动性癫痫是皮层性癫痫（局限性癫痫）的一种，它包括精神感觉性发作和精神运动性发作。精神感觉性发作主要包括一过性错觉，如视物变大、变小、变形；听声音变大、变小、变近、变远等；幻觉，如幻视、幻嗅等；记忆障碍性发作，如“似曾相识”的熟悉感或“从未见过”的生疏感；观念性发作，如强迫观念；情感障碍发作，如宁静、快乐、苦闷、恐怖等。最典型者为醉梦状态发作，发作时常伴竖毛、出汗、紫绀等植物神经症状及各种情感反应，一次发作常可持续数秒、数分钟，而朦胧状态可达数小时、数日之久。对发作经过可有部分回忆。本组有46例（53.49%）精神感觉性发作。精神运动性发作通常表现为自动症发作，对发作经过多完全不能回忆。本组86例中有40例（46.51％）出现精神运动性发作，其中18例（20.93%）发作时具有攻击性和明显性色彩，冲动、伤人、毁物、放火、强奸，其中6例经我院司法鉴定科鉴定确诊。由于精神运动性癫痫症状复杂多样，临床上很容易误诊为其它疾病。本组86例中28例（32.56％）曾被误诊为精神分裂症，8例（9.30％）患者曾被误诊为癔症，总误诊率达41.86％。我们认为精神运动性癫痫仅靠临床症状诊断是不够的，必须配合其它辅助检查帮助确诊。
脑电图在精神运动性癫痫的诊断方面具有重要价值，但常规头皮电极EEG检查仅能描记约三分之一区域的大脑半球凸面的电活动，头皮电极的实际距离使脑底面和深部中线结构的电活动减弱或完全被掩盖，甚至造成定侧或定位的错误［2］。Delgado-Escuefa等用深部埋藏电极(埋藏于双侧杏仁核、海马、丘脑背内侧核)加鼻咽电极及头皮电极来研究复杂部分性癫痫,用遥测EEG及录像系统监测病人发作,发现异常波发放起源于一侧杏仁核,而后扩散到海马、对侧杏仁核,最后为半球表面［3］。由于杏仁核正位于侧脑室下角的前上方,距颞叶内侧及其下部较近, 蝶骨电极置于蝶骨表面较易记录出颞叶内侧和底部的电活动，发现常规电极难以探查到的异常电活动，可对部分病例致痫灶作出准确定位。而头皮电极仅在放电扩散到双侧杏仁核及半球时才能记录到异常波［4］。所以在发作间歇期常规EEG的阳性率较低，本组病例常规EEG＋HV阳性率仅46.51％。若将常规电极与蝶骨电极联合应用，便可扩大描记范围，使大脑底部、颞叶下部、内侧区域的脑电活动得以较大范围的观察。如加做HV试验，蝶骨电极更敏感，阳性率可明显提高［4］。本组86例精神运动性癫痫，EEG采用蝶骨电极＋HV诱发试验，阳性率84.88%,较常规EEG+HV提高了38.37%,两者相比有非常显著性差异(P<0.01)。睡眠诱发则是由于在睡眠时,中脑网状结构上行性激活系统机能低下,使大脑皮层和边缘系统脱离了激活系统的控制,造成发作波发生的适宜条件,致癫痫波更易出现,对发现精神运动性癫痫的颞叶棘波、有夜间发作的癫痫患者有较好的诱发作用，其诱发阳性率较常规脑电图可提高约46%［5］。发作波诱发阳性率较高的睡眠深度是涟波期、峰波期、和锤波期，而丘波期则不易出现异常波。本组86例蝶骨电极＋10％水合氯醛睡眠诱发，异常者78例（90.70％），较常规EEG+HV阳性率提高44.19%，两者相比有非常显著性差异（P<0.01）。通过对86例精神运动性癫痫进行第1、2、3步EEG检查发现尽管第2、3两种方式检查的阳性率均明显高于第1种方式，但仍不够理想，若将3种检查方式联合应用，使其互相补充则可将阳性率提高到97.67％。本文EEG未见异常的2例病人可能因病灶较小、病理改变轻微、异常波发放不频繁所致。若能延长检查时间、反复复查异常率还会增加。我们认为在临床工作中应将第1、第2、第3步EEG检查方式作为对精神运动性癫痫的检查模式依次应用。若第1步检查结果能够帮助临床确诊，可终止检查。若第1步检查结果不够理想可接着进行蝶骨电极＋HV检查。若第2步检查结果仍不理想可接着行蝶骨电极＋10％水合氯醛睡眠诱发。3种检查方式互不影响，可依次连续进行。经过3种方式检查可获得理想的EEG结果，帮助临床确诊。本组精神运动性癫痫的EEG有特征性改变，主要为限局性棘波、尖波、棘（尖）慢复合波或慢波，有时呈阵发性出现。涉及颞区异常和广泛性异常颞区著者占89.29%,非颞区异常者仅占7.14%。
CT对精神运动性癫痫的阳性率明显低于EEG检查的阳性率。本组86例头颅CT异常27例，阳性率31.40％，明显低于EEG的阳性率97.67%，两者相比有非常显著性差异（P<0.01）。CT对于具有形态学改变且较大的病灶检出率高，如脑软化灶、脑萎缩、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形等引起的继发性癫痫。而EEG对脑功能异常敏感性高，能发现尚未发生形态学改变的脑病理变化。蝶骨电极EEG和HV、10％水合氯醛睡眠诱发试验联合应用对精神运动性癫痫的确诊和定位均优于常规电极EEG和CT，且安全、经济、方便易行，是诊断精神运动性癫痫的重要方法。
参考文献
［1］ 何 伋，路英智，屈传敏．癫痫学［M］.北京：中国中医药出版社,1999：33-35．
［2］ 周昌贵．蝶骨电极的研究进展及其诊断价值［J］.现代电生理学杂志，1996，3（3）：162-163.
［3］ Delgado-Escuefa AV ,Ideotapine epileptic attacks during stere electroencephalography. Neurology，1979，29:473.
［4］ 张锐，于白玉，金泳清．蝶骨电极对颞叶癫痫致痫灶手术的定位价值［J］.临床脑电学杂志，1997，6（4）：216、217.
［5］ 谭郁玲. 临床脑电图与脑电地形图学［M］.北京:人民卫生出版社,1999：51-52.
（河南省精神病医院，河南 新乡 453002）