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【摘要】目的：研究孕妇合并糖尿病性视网膜病变（DR）对母儿的影响及妊娠对DR的影响。方法： 回顾性分析1987年7月-2003年7月56例妊娠合并糖尿病患者，其中合并糖尿病性视网膜病变7例为A组，无视网膜病变的49例为B组。结果：A组和B组，两组并发症均较高，但差异无显著性(P>0.05)。并发症的高低与血糖水平密切相关。28.5％孕妇视网膜病变以孕期加重，但仍属于单纯型。结论：当孕妇合并视网膜病变时，仍可继续妊娠，但要密切观察眼底变化和血糖监测与控制，以减少母婴并发症的发生。
【关键词 】 妊娠；糖尿病；糖尿病性视网膜病变；妊娠结局；眼底病变
Influence on mother and child of pregnant women with diabetic retinopathy(DR) and clinical study of pregnant influence on DR
YANG Jun, WANG Bao-jun, YANG Hua
(The first affiliated hospital of Xinxiang Medical College)
【Abstract】Objective：To study the influence on mother and child of pregnant woman with diabetic retinopathy(DR) and pregnant influence on DR. Methods:Retrospective analysis was conducted of 56 cases pregnancy with diabetes from July 1987 to July 2003 among which 7 cases with DR named group A and 49 cases without DR named group B. Results: Complications occurred frequently in two groups, but there were no singificent difference between them. There were high correlation between complications and blood sugar level. DR still belong to simplextype in spite of aggravated in 28.5 percent of pregnant women. Conclusions: Pregnancy with DR could continue. However, Changes of eyeground and blood sugar need to be detected and controlled rigorously aming at decreasing complications on mother and neonate.
【Key words】pregnancy, diabetes, diabetic, retinopathy, pregnant prognosis, change of eyeground
妊娠合并糖尿病(GDM)是一种常见的妊娠期并发症，常合并视网膜病变。而孕妇合并糖尿病性视网膜病变（DR）者其对母儿影响及妊娠对DR的影响，国内报告甚少，现将我院1987年7月-2003年7月56例妊娠合并糖尿病患者(其中7例合并视网膜病变)的母婴结局及妊娠对DR的影响进行临床分析，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组56例妊娠合并糖尿病患者，年龄22~41岁，≥35岁10例。8例孕前诊断为糖尿病。糖尿病程2月~12年。48例孕前未做血糖检查，孕期发现有糖尿病，其中3例分别于23、26、38周胎死宫内。本组患者中5例曾有1次以上不良妊娠史(不明原因流产或胎死宫内)。56例妊娠合并糖尿病者，其中7例(12.7％)合并视网膜病变。
1.2方法
1.2.1糖尿病筛查多数GDM孕妇无明显症状，空腹血糖也正常。仅依靠空腹血糖检查，容易导致GDM的漏诊。另外，妊娠期孕妇肾糖阈明显下降，尿糖不能准确反映血糖水平。所以GDM的诊断只能依靠妊娠期血糖筛查，异常者再进行口服75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)确诊。葡萄糖负荷试验(GCT)以口服葡萄糖后1 h血糖≥7.8 mmol／L(140 mg／dL)为异常，对于异常患者行75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)，采用葡萄糖氧化酶法行血糖测定。根据FermandoHI诊断标准，≥2项异常者，诊断为GDM。对于GCT正常者，如果妊娠后期发现胎儿过大，或羊水过多等情况，则再行OGTT。本组8例在孕前已确诊的糖尿病患者，口服降糖药至孕晚期。48例孕期发现血糖增高，开始控制血糖，动态监测孕妇血糖水平，20例应用胰岛素治疗。
1.2.256例妊娠合并糖尿病患者，将合并视网膜病变者7例为A组，无视网膜病变的孕妇49例为B组。
1.2.3因各种原因需要提前终止妊娠者，为防止新生儿发生呼吸窘迫综合征，计划终止前48 h行羊膜穿刺，测定胎儿肺成熟度。促胎肺成熟的方法有三种：①羊膜腔穿刺，注入地塞米松10 mg：②肌肉注射地塞米松，每日2次，每次5 mg，共4次；③静脉注射地塞米松，每日10 mg，共2次。这三种方法，因羊膜腔内给药对血糖影响最小，为糖尿病孕妇首选。本组共25例在终止妊娠前进行了促胎成熟处理。
1.2.4统计学方法采用x2及t检验。
2结果
2.156例妊娠合并糖尿病母儿并发症
A组1例在孕前眼底改变为DR Ⅲ期，孕期血糖控制不满意，于26周胎死宫内。1例在孕早、孕中期血糖控制不满意，致新生儿畸形(先天性心脏病)。余5例(71.4％)孕妇血糖控制满意。
B组新生儿畸形2例(1例是肛门闭锁，1例是先天性心脏病)。胎死宫内2例。除1例为孕早期血糖不明，孕31周来诊发现糖尿病，未控制，于38周胎死宫内。其余3例均为孕早期血糖未控制。B组28例(57.9％)孕妇血糖控制满意。两组孕妇合并症及新生儿合并症发生率均较高。但两组间比较差异无显著性，见表1、2。
表1两种母儿并发症比较（略）
x2=2.078，P>0.05。
表2两组胎婴儿并发症比较（略）
x2=3.996，P>0.05。
2.27例孕妇合并糖尿病性视网膜病变的孕期眼底变化5例孕早期眼底改变为DR Ⅰ期，其中1例发展为DR Ⅲ期，余无变化。1例孕前眼底改变为DR Ⅲ期，于26周胎死宫内，后眼底情况改善。1例孕早期眼底正常，孕中期发展为DR Ⅰ期。视网膜病变在孕期加重者占28.5％(2／7)。
3讨论
3.1糖尿病性视网膜病变(DR)对妊娠的影响
糖尿病性视网膜病变(DR)分为单纯型(背景型)包括DRⅠ-Ⅲ期及增殖型DRⅡ-Ⅲ期［2］。DR越严重，对妊娠的结果越不利。有文献［3］表明了DR严重程度与胎儿宫内死亡率的关系。有人回顾了232例I期糖尿病(IDDM)妇女的妊娠结果，他们发现，孕前无明显DR和孕前背景型糖尿病的妇女，各有3％和7％发生了产科并发症。另一项研究了179例糖尿病DR对妊娠的影响。非增殖型和无DR型孕妇中13％预后不良；而增殖型为43％。其中1／5导致胎儿严重畸形或死胎。糖尿病伴微血管病变，尤其是伴增殖性视网膜病变时，围产儿死亡与畸形率较高，且孕妇合并症严重不宜妊娠［4］。但近年国内外文献报道，围产儿死亡及畸形发生主要与孕期血糖水平密切相关，孕期血糖控制满意则围产儿死亡率与非糖尿病孕妇相接近［4-6］。本组研究结果表明，糖尿病孕妇无论合并视网膜病变与否，两组并发症均较高，未见明显差异，可能与该组多数孕妇(71.4％)血糖控制满意有关。A组巨大儿的发生率为0，明显低于B组的25.5％，其原因有待进一步研究，仍可能为A组加强了血糖控制，血糖较理想有关。本资料两组孕妇妊高征发生率较高，而一旦合并妊高征会加重孕妇眼底变化。
3.2妊娠对DR的影响
DR是糖尿病(DM)最为常见和严重的微血管并发症之一，并已成为四大主要致盲眼症之一，近年来随着糖尿病发病率逐年增加，其严重性亦日趋明显。许多研究表明：DR的发生发展与糖尿病病程直接相关，即病程越长，DR患病率越高，且病情越严重。关于妊娠对DR的影响存在争论。大多数研究表明，患有糖尿病的孕妇在妊娠期间DR会加重，促使病情发展，但DR进展的机制尚不清楚，可能与内分泌改变有关［7］。另一些研究则认为妊娠对DR无影响［8］。一般单纯型视网膜病变妊娠期恶化者较少，大多数能顺利渡过妊娠期，仅少数发展至增殖期，且产后常能恢复，但需定期监测眼底变化［9］。也有研究认为，妊娠对视网膜血管的影响很大程度取决于妊娠前DR程度，原有DR的严重程度是妊娠期DR恶化的重要危险因素［10］。对一些DR不太严重的妇女，在妊娠期实行严格的血糖控制，可能对DR有远期保护作用。本组结果与文献报告一致。有2例视网膜病变在孕期加重，但均为单纯型。发生率为2／7(28.5％)。1例在孕前眼底改变为DRIII期，孕早期血糖控制又不满意，导致26周胎死宫内。所以，妊娠期应定期进行眼底检查，控制孕期血糖，积极预防和控制妊娠并发症，加强胎儿监测，大部分合并糖尿病性视网膜病变的孕妇是能够妊娠至足月分娩的。
3.3GDM分娩时机及方式选择
GDM母儿并发症多，捉前或延迟分娩均有一定危险性，应提前入院待产，改善母体状况及胎儿宫内生长环境。以往资料表明，妊娠期糖尿病孕妇终止妊娠的时间为38~40周［4］，糖尿病合并妊娠时孕晚期合并症多，胎儿易发生胎儿窘迫，尤其糖尿病性微血管病变，对胎盘血管可能有影响从而加重胎儿缺氧，严重时胎死宫内。以前认为妊娠35~36周易发生胎死宫内，主张及早终止妊娠，但新生儿出生后易发生呼吸窘迫综合征(RDS)［4］。本组资料多数在肺成熟后终止妊娠，有80％足月分娩。A组7例(除1例26周胎死宫内外)经阴道顺产2例，剖宫产4例。B组49例(除2例胎死宫内引产外)阴道顺产18例，剖宫产29例。GDM并非剖宫产的手术指征，但由于GDM易并发妊高征、糖尿病酮症酸中毒、胎儿窘迫、巨大儿、RDS等，阴道分娩的风险增高。因此，我们认为对于血糖控制不佳，产程进展不顺，胎儿较大，有并发症的产妇，剖宫产相对安全。
参考文献
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（河南省新乡医院一附院,河南新乡453100）