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【摘要】 目的：评价丙咪嗪配合认知疗法对抑郁症的疗效。方法：将90例抑郁症患者随机分为3组，A组（认知疗法治疗组）30例，B组（丙咪嗪治疗组）30例，C组（丙咪嗪＋认知疗法治疗组）30例，疗程6周，采用Hamilton抑郁量表（HAMD）、抑郁自评量表（SDS）和副反应量表（TESS）在治疗前和治疗后2、4、6周末评定疗效和不良反应。结果：三组病人在治疗后4周时，A、C两组减分与B组减分差异有显著性（P＜0.05）；治疗6周时A、B两组差异无显著性（P＞0.05），C组效果显著优于A、B两组（P＜0.01），且C组丙咪嗪剂量和TESS评分明显低于B组。结论：丙咪嗪配合认知疗法治疗抑郁症是一种经济、安全有效、依从性好的方法。
【关键词】 抑郁症；认知疗法；丙咪溱
Comparative Study of Imipramine Combined with Cognitive-BehavioralTherapy in the Treatment of Depressive Patients
YANG Wei, LIU Xiao-qin, LI Xiao-ling, et al
(Kangfu Hospital of Loudi， Hunan 417000, China)
【Abstract】 Objective：To assess the efficacy of imipramine combined with cognitive-behavioral therapy (CBT) in the treatment of depressive patients. Methods:90 depressive patients were randomized into A group(CBT group)(n=30)、B group (Imipramine group )(n=30)and C group(Imipramine combined with CBT group)(n=30) and studied for 6weeks . HAMD、SDS and TESS were used to assess the efficacy and side effects before and 2 weeks、4 weeks and 6weeks after the treatment.Results: by the end of 4 weeks, there was significant difference in efficacy between A、C groups and B groups（P＜0.05）,by the end of 6 weeks, there was significant difference in efficacy between c group and A、B groups ,there was no significant difference in efficacy between A and B group(P＞0.05),and the doses of imipramine and the TESS scores of C group were significantly lower than that of B group.Conclusions: Imipramine combined with CBT was an economic, convenient and safe treatment in depressive patient.
【Key words】Depression; Cognitive-Behavioral Therapy; Imipramine
抑郁症是困扰人们的一种常见精神疾病，已有多种新型抗抑郁药上市，但价格昂贵，一些患者难以承受。据文献报道，国外认为认知行为疗法与三环类抗抑郁药物治疗抑郁症疗效相当［1，2］，而国内类似研究报道较少。本研究旨在探讨传统的三环类抗抑郁药丙咪嗪配合认知行为疗法对抑郁症的临床疗效。
1 对象与方法
1.1 研究对象
入组标准：（1）符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版（CCMD-Ⅲ）有关单相抑郁发作或双相情感障碍抑郁发作的诊断标准，16岁≤年龄≤60岁，性别不限；（2）Hamilton抑郁量表（HAMD）17项评定总分大于18分；（3）智力正常（MMSE＞24），能完成心理测量和认知治疗；（4）病人本人或其法定代理人签署知情同意书。排除标准：（1）严重自杀倾向者；（2）伴有严重或不稳定的内科疾病者；（3）有癫痫病史者；（4）继发于其他精神疾病、物质依赖或躯体疾病的抑郁发作；（5）双相障碍的快速循环发作；（6）哺乳期、妊娠期患者；（7）青光眼、前列腺增生患者；（8）理化检查如血压、心电图、血常规、肝功能等异常者；（9）严重药物过敏史者；（10）入选前四周内服过单胺氧化酶抑制剂者。入组者为2003年1月-2006年4月，我院门诊和住院患者，符合入组标准和排除标准共90例，按就诊顺序随机分为A（认知治疗组）、B（丙咪嗪治疗组）、C（丙咪嗪＋认知疗法治疗组）组，3组在人口学特征（年龄、性别、婚姻状况）、病例类别（住院或门诊）、发病情况、病程、躯体检查、服药依从性等方面及HAMD、SDS基线评分无明显差异（P>0.05），见表1。表1 A、B、C 3组入组时一般资料和HAMD、SDS基线比较（略）
1.2 方法
1.2.1 药物治疗
B、C 2组均服用丙咪嗪治疗（入组前服用其它抗抑郁药物者清洗期为2周），起始剂量为25 mg/d，B组治疗量为75~250 mg/d，平均（198.5±22.4） mg/d，C组治疗量为75~200 mg/d,平均（114.5±20.8） mg/d，B、C 2组比较，P<0.05，A组不服用丙咪嗪只采取认知行为疗法。A、B、C 3组常规服用肌苷、谷维素、维生素B1。伴有严重失眠的患者予短期服用阿普唑仑（0.4~0.8 mg/d）或艾司唑仑（1~2 mg/d）；心率＞100次/分的患者服用心得安（20~50 mg/d），用药情况3组比较，P＞0.05。
1.2.2 认知治疗
认知模式，参考李氏模式［3］，以东方文化为背景，建立以领悟自我对家庭和社会责任为基础的、顺应环境以求发展的价值观，拟定为如下程序：(1)认知自己在社会中是一个独立的个体；(2)认知自己在家庭和社会中所“扮演”角色的责任与权益，并且强调责任与权益的基础就是责任；(3)认识到目前的状况是一种病态，是心理因素和生理因素共同作用的结果；(4)使病人树立只要进行合理的心理调整，就可以证实自己并不是想象中那样的软弱和无能，提高自信心，以摆脱目前状态，并通过实践活动验证；(5)商讨患者目前难于做到的，容易做到的及通过努力可以做到的事情分别是什么；(6)选择通过努力可以做到的一件事情，并将其按难易程度进行分段处理，使其逐步实施，并对实施情况加以记录。
认知治疗的操作程序：每周1次，每次50分钟，在收集资料的基础上，制定与个体相应的需要认知的内容及分段计划。每次交谈终末，要求患者对认同的问题进行口头和书面简要总结，以防止治疗者自认为已经把话说得很清楚但并未被真正理解的弊端。根据认同的“小结”布置“家庭作业”，只要求患者尽量去做，不要求做得十全十美。以后视病情康复程度，逐渐增多项目和加大难度，并要求将落实的情况每晚登记。若逢双周治疗日，先使用HAMD评定和SDS自评，然后对“家庭作业”进行讲评；若逢单周治疗日则直接对“家庭作业”进行讲评，然后进行下一阶段的认知-小结-家庭作业-讲评的循环程序。
1.2.3 评定方法
3组分别于治疗前（筛选及基线）和治疗后2、4、6周末评定HAMD、SDS，治疗期间，于服药后1、2、4、6周末评定药物副反应量表（TESS）；在治疗前及治疗后2、4、6周末进行血常规、肝功能、尿常规、心电图、脑电图检查各1次。疗效评定以HAMD减分率作为疗效评定主要指标（SDS减分率为次要指标）：减分率≥90%为痊愈，65%~89%为显好，20%~64%为好转，＜20%为无效。
1.2.4 统计方法
用SPSS 10.0统计软件，采用配对t检验，x2检验；未完成6周治疗的病例，采用未次观察推进法纳入统计。
2 结果
2.1 临床疗效
A组痊愈6例、显效13例、好转5例、无效6例、显效率为63.3%，总有效率为80.0%；B组分别为4例、14例、5例、7例，显效为60.0%，总有效率为76.9%；C组分别为9例、13例、6例、2例，显效率为70.3%，总有效率93.3%，A组与B组的总有效率无明显差异（P>0.05）;C组与A组、B组的总有效率分别比较有显著性差异（P<0.01）。
2.2 3组HAMD、SDS评分逐周比较
治疗2周时，3组HAMD、SDS评分均无明显差异（P>0.05）；治疗4周时A、C组减分率优于B组（P<0.05）；治疗6周时C组减分率显著优于A组和B组（P<0.01），A、B两组比较无明显差异（P>0.05），见表2、表3。表2 A、B、C 3组HAMD评分比较（略）表3 A、B、C 3组SDS评分比较（略）
2.3 不良反应
治疗过程中，A组个别患者报告有失眠、乏力、视物模糊等不适，考虑为心理因素或植物神经功能紊乱所致，未进行TESS评定。治疗结束时B组TESS评分为（2.6±1.4），C组为（1.8±0.72），组间比较P<0.05。B、C两组均未出现严重药物不良事件（B组1例因恶心呕吐脱落），最常见的药物不良反应为口干、恶心、便秘、头昏、食欲减退、失眠、出汗、射精延迟等，均为轻中度、不影响试验进行。对血液系统，肝肾功能、心血管系统，生命体征均无明显影响。
3 讨论
国内外临床研究认为，抑郁症患者既有神经生化改变的病理基础，也有认知歪曲的心理背景。抑郁症病人的认知歪曲有三方面的共性：（1）认为自己的心理活动处于静止不变的状态；（2）认为自己无能力，也无办法改变现状；（3）认为自己丧失了对事物处理的决择能力［4］。
3.1 本资料在疗效评定方面，采用了HAMD量表评定与SDS自评量表评定相结合的方法，是因为自评在认知治疗方面至少具有两个方面的积极意义。首先，有助于治疗者对上次认知治疗效应进行判断。因为任何一种心理治疗的效应都是建立在治疗者与求治者心理互动基础上的。求助者的自评，有助于治疗者判断是否产生了这种心理互动及其程度。如果产生了互动，就可以进行下一阶段的认知治疗；如果未产生互动，则意味着治疗技巧有问题，或者患者未能真正认同上次小结的内容，若进行下一阶段的认知治疗就会受阻，故需要修正一些技巧，或调整治疗的内涵。其次，通过自评，有助于患者认识到自己的心理活动是动态变化的，且具有主观能动性，领悟到原先认为不变的和无法改变的心理状态，其实质是由于自己无意识地选择了不适当的认知方式所致，认识到无论是向健康方面发展，还是维持现状，自己都有自由决择的能力。只要将这种无意识的选择转化为有意识的、积极的、向心理健康方面发展的自由决择，明确自己应该做什么，并努力去做，即使是微小的改变，最终也必然会使自己从这种状态下解脱出来。这种合理的认知有助于提高患者的自信心，自信心又提高了认知治疗的效应。
3.2 本研究结果显示认知疗法合并丙咪嗪治疗抑郁症是一种经济、安全有效、依从性好的方法，原因可能是丙咪嗪合并认知治疗不仅可以改变患者的认知偏差，使症状失去依从的心理基础，而且可以降低丙咪嗪的使用剂量，减轻药物不良反应，提高生活质量。
3.3 认知治疗组与丙咪嗪组总有效率相接近，说明抑郁症的临床症状与心理因素和认知模式的关系密切，而认知治疗对于发挥人的主观能动性和积极性有重要作用，而且在症状改善的基础上可以形成一个有利于疾病康复的良性认知模式。
【参考文献】
［1］季建林.抑郁症的心理治疗［J］.临床精神医学杂志，1994,4（3）:177.
［2］季建林.认知疗法的现状与趋势［J］.中国心理卫生杂志，1989,3（3）:131.
［3］李将镐（韩）.对东方心理咨询的模式探索［J］.心理学杂志，1966，19（3）：180-182.
［4］陈运龄.抑郁性神经症的认知疗法［J］.临床精神医学杂志，1994,4:1,56.
作者单位：湖南省娄底市康复医院，湖南 娄底 417000