开放性胫骨远端骨折的治疗

【关键词】  骨折

　　波及负重关节面和干骺端的胫骨远端骨折的治疗难度非常大，开放性胫骨远端骨折的治疗难度更大，而随着机械工业、建筑和交通的发展，开放性胫骨远端骨折的病例逐渐增多，我院自1999年3月至2005年6月共收治46例开放性胫骨远端骨折，现报告如下：

　　1  临床资料与方案

　　1.1  一般资料 

　　本组46例，其中，男27例，女19例，年龄18～67岁。Ⅰ型开放骨折(创口小于1cm)17例；Ⅱ型开放骨折(创口撕裂大于1cm，但无广泛软组织或皮肤撕脱)19例；Ⅲ型开放骨折(无广泛软组织损伤)［1］10例。骨折不累及关节面17例，关节面有骨折但移位不明显14例，累及关节面的骨折移位明显或合并踝关节脱位15例。车祸伤29例，挤压伤11例，坠落伤2例，扭伤3例，打砸伤1例。本组均无明显皮肤缺损。1例出现小腿筋膜室综合征行筋膜室切开减压术。

　　1.2  治疗方法 

　　均在伤后24小时内清创缝合或部分缝合软组织伤口，给予伤口换药及预防性应用抗感染药物。19例采取保守治疗，其中15例石膏外固定，跟骨牵引4例。14例一期手术骨折复位固定，11例外固定支架固定，3例采用钢板内固定。13例采取延期手术治疗，其中8例先行外固定支架固定，14～21天后换钢板内固定，5例跟骨牵引10～14天后延期手术钢板内固定。

　　2  结果

　　本组46例全部获随访，平均1年(6个月～2年)，伤口甲级愈合42例，乙级愈合4例。骨折均在伤后2～6个月内达到骨性愈合。愈后活动行走自如、基本无痛35例，活动行走自如、疼痛可忍受9例，愈后踝关节疼痛难忍2年后行踝关节融合术1例，愈后踝关节强直1例。

　　3  讨论

　　3.1  开放性胫骨远端骨折24小时内的清创、缝合 

　　局部软组织损伤的修复是骨折固定、愈合的前提保证，故患肢血运、神经功能评估，彻底有效的清创、缝合，抗感染、消除组织肿胀药物应用及患肢抬高或制动等措施都是必要的，一旦出现软组织缺损，肢体功能损伤甚至肢体坏死、截肢将给患者带来巨大的痛苦和损失。

　　3.2  清创后对开放性胫骨远端骨折的治疗方法的选择 

　　①保守治疗：适用于骨折移位不明显或关节囊保持完整；关节面解剖形态正常的严重粉碎性骨折；全身情况不允许手术治疗的患者。方法有石膏外固定或跟骨牵引。②手术治疗：骨折移位明显或嵌插、缺损，伴有血管神经损伤，轴向对线不良，关节间隙改变大于2mm者均需手术治疗，可采用外固定架固定或延期待软组织条件允许后实施手术。开放性骨折固定手术尽量利用原创口并尽量采用对骨和软组织损伤少的方法，手术前尽早行跟骨牵引以恢复胫骨的长度和临时复位［2］。

　　3.3  开放性胫骨远端骨折的手术时机选择原则 

　　伤后6～8小时为清创的黄金时间，大部分可一期清创缝合进行重要组织修复和骨折内固定。伤后8～12小时如污染轻损伤不重，根据伤口感染可能性的大小，骨折固定可以选择外固定架或钢板固定，清创缝合或部分缝合伤口。伤后12～24小时酌情是否清创，骨折可选择骨牵引或外固定架固定。

　　3.4  对开放性胫骨远端骨折并发症的防治 

　　强调手术中避免对位、对线不良以及尽可能减少软组织再损伤，防止螺钉穿透软骨关节面；强调术后加强护理及伤口换药，对青壮年严重的胫骨远端骨折踝关节融合术亦是防治术后踝部严重疼痛的方法［3］。

【参考文献】
  　　［1］胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学［M］.第2版.北京:人民军医出版社, 1999：767-775.

　　［2］罗从风,于晓雯,蒋建新,等.有限内固定结合外固定支架治疗高能量Pilon骨折［J］.中华骨科杂志,1998,18：584-586.

　　［3］沈洪兴,张春才.胫骨Pilon骨折的治疗进展［J］.中华骨科杂志,2002,［8］：505-507.

作者单位：郑州市第三人民医院骨科,河南 郑州 450000