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【关键词】 吻合器环形痔切除手术
吻合器环形痔切除手术（procedure proplapse and hemorrhoids, PPH）自2000年国内应用以来，由于疗效确切，术后恢复快，已经广泛应用。Bikhchandani报道［1］对于Ⅲ和IV度痔传统的外剥内扎术88.1%满意，而PPH术后97.6%满意。我院自2003年6月至2006年12月应用PPH对Ⅱ到IV度环形内痔或以内痔为主的环形混合痔32例进行治疗，取得满意疗效。现将体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 32例患者中男22例，女10例；年龄20~69岁、平均46岁、病史2~40年，主要表现反复便后出血、肛门肿物脱出、肛门坠胀、里急后重感。有15例病人是既往进行过硬化剂注射、橡皮圈套扎或外剥内扎术的复发病例。临床分期：Ⅱ期8例，Ⅲ期16例，Ⅳ期8例，其中合并直肠黏膜脱垂8例，混合痔15例。
1.2 手术器械 应用痔专用吻合器，其中15例使用进口吻合器，17例使用国产吻合器。
1.3 手术方法 术前准备同一般肛管疾病的手术，常规的肠道准备必须充分彻底，本组病人均采用硬膜外麻醉，取截石位，会阴消毒，女性病人同时消毒阴道，铺巾。检查吻合器组件，确定吻合器三个组件连为一体，备用。先以手法扩肛后放入肛管扩张器，取出内芯，与肛缘皮肤缝合固定。通过扩张器将肛镜缝扎器推入并旋转将直肠黏膜下缝扎1~2圈，缝针的距离在齿状线上4 cm左右，此时要注意女性患者要防止将阴道后壁黏膜缝入，退出肛管缝扎器，将装好垫刀圈的钉钻头插入至荷包线上方，收紧荷包线打结。检查吻合器，牵引荷包线同时旋紧吻合器，使荷包缝扎的黏膜及黏膜下组织顺利进入吻合器套管内，打开保险，击发吻合器，退出吻合器及扩张器，检查吻合口有无出血，在出血处以3-0肠线缝扎止血，置入凡士林纱条引流，术后短期应用抗生2~3 d，一般观察3~4 d出院。
2 结果
2.1 手术情况 手术时间20~45 min,平均30 min。术中吻合处局部出血20例，轻度的渗血采用局部压迫或电凝止血，对活动性出血的病人采用3-0肠线缝扎止血，效果满意，未出现大出血的病例。切除黏膜约2 cm~3 cm，完整。肛门皮赘、肥大乳头及混合痔的病人，据傅传刚［2］报道，行电刀V形切除，保留正常皮肤黏膜桥，开放创口，伤口均顺利愈合。
2.2 手术结果与观察 术后住院2~6天，平均4.1天，有6例病人术后排便有血块，量较少，口服或局部使用止血药物有效止血。有5例病人肛缘创口轻度水肿，对症治疗后消退。有12例病人术后轻微疼痛，其中有8例为混合痔或肥大肛乳头做了外痔或乳头切除术，随访1~12个月，未出现盆腔感染、吻合口狭窄、肛门失禁及手术无效的患者。
3 讨论和体会
3.1 麻醉和体位的选择 良好的麻醉应使病人无痛及使肛管充分松驰，便于术中痔核和松驰的直肠黏膜得到完全脱出和显示、易于术中荷包缝合，吻合口的观察处理等。据术者习惯不同，常选择硬膜外麻醉、腰麻和骶麻、局部麻醉等。腰麻和骶麻松驰的效果最好［3］，但腰麻术后尿潴留发生率高，我们选用硬膜外麻醉无痛效果好，但有4例病人为使括约肌更加松驰加用了局部麻醉药，虽有报道局麻下行PPH，因注射药物时病人较疼痛，对注射技术要求高，不宜采用。关于体位的选择，为了使手术野充分显露，我们选用截石位，硬膜外麻后可立即手术。折刀位也为许多术者采用，其优点是显露充分，因腰麻后需约20 min来固定麻醉平面，故腰麻时采用折刀位较费时，而截石位则快捷方便。侧卧位因显露差，不宜采用。
3.2 手术适应症和肛门伴发皮赘及混合痔的外痔的处理 基于大多作者的倾向，我们行PPH选择临床分期Ⅱ-Ⅳ期的患者，这类患者常为环形内痔或以内痔为主的环形混合痔，在传统手术的痔环切除术，这类病人出血多、术后肛门狭窄等发生率高，手术较为复杂，而PPH刚好解决了上述难点，简单、有效、快捷，这也是PPH迅速开展及推广的原因。但对于Ⅰ度或孤立Ⅱ度内痔病人，因传统的硬化剂注射、橡皮圈套扎或外剥内扎术等治疗有效率达90%以上，且吻合器费用昂贵，据安全、经济的原则不宜采用PPH。在环状痔急性嵌顿时因有水肿、充血及感染可能，不宜采用PPH，为提高安全性，应在局部炎症水肿消退后行PPH。
在32例病人中有18例病人伴有肛门皮赘、肥大肛乳头，我们均作了处理，处理方法是行外痔皮肤电刀V形切除，开放创口，效果满意，病人也非常满意。倘若行二次手术处理，不但病人费用增加、疗程增长，也极易引起医疗纠纷和病人的不满，因此积极地处理这些并发情况是可行的。
3.3 并发症的预防和处理 本组病人发生并发症的出血6例（占18.7%）。肛缘创口水肿5例（占15.6%）；术后疼痛12例（占37.5%）。肛缘创口水肿对症治疗后消退，未影响排便。6例排便带血块的病人血块量较少，口服止血药物后停止。为预防出血，术中的彻底止血尤为重要。对于活动性出血，一定要缝扎，不能有侥幸心理。因环型切除黏膜及黏膜下层位于齿状点线上1.5 cm~2 cm区域，此处感觉神经受体少，可减轻术后肛门疼痛不适［4］， 但本组术后疼痛仍有12例发生，术后疼痛的原因常有扩张肛管时皮肤的损伤、术中钳夹肛周皮肤及炎症等，我们体会硬膜外麻醉有时括约肌松弛不够，须及时加用局麻，防止扩肛时损伤，另外术中轻柔操作及充分肠道准备、良好术后护理以防止感染，都是减轻术后疼痛的措施，由于注意上述困素，我院2005年后术后发生疼痛的病人明显减少。
【参考文献】
［1］ Bikhchandani J, Agarwal PN ,kantR,et al.Randomized controll trial to compare the early and mid-term results of stapled Versus open hemorrhoiderectomy ［J］.Am J surg , 2005,189(1):56-60.
［2］ 傅传刚，吻合器环形痔切除术［J］.中国实用外科杂志，2001，21（11）：653.
［3］ 傅传刚，吻合器环形痔切除术的注意点［J］.临床外科杂志，2002，10（4）：201-203.
［4］ 赵开江、任东林、张思奋，等.Ⅲ IV度混合痔的PPH治疗［J］.全国大肠肛门疾病诊治新进展学习班资料汇编，2002：90-91.
作者单位：湖北省荣军医院，湖北 武汉 430079