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【摘要】 心血管手术引起凝血和纤溶功能失衡而诱发弥散性血管内凝血（DIC），近年来常有报道，本文就其诱因及发病机制、临床表现、诊断及治疗等有关内容进行综述。
【关键词】 心血管手术 弥散性血管内凝血
弥散性血管内凝血（DIC）是临床上许多疾病发展过程的一种病理过程［1］。其基本特点是，在某些致病因子的作用下，凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加，血小板聚集，纤维蛋白沉着，进而在微循环中形成广泛的微血栓，继发性纤溶蛋白溶解功能增强。临床表现为出血、器官功能障碍、休克、溶血等现象。DIC病势凶险，可危及生命。
1 诱因和发病机制
正常情况下，机体的凝血与抗凝系统、纤溶与抗纤溶系统、激肽与补体系统都保持着一种动态的平衡，当此平衡被打破后，可诱发DIC。在心血管手术中大概有以下几种情况可促进DIC的发生。
1.1 心血管手术本身对凝血及纤溶功能的影响
①手术损伤组织、细胞使组织因子（TF）释放入血［2,3］,其与因子VII结合而激活为VIIa。此外，因子XIIa、Xa、凝血酶等也可激活VII，TF-VIIa复合物激活X因子而启动外源性凝血系统［3］；②心血管手术损伤血管，使胶原暴露而结合XII因子，激活XII因子而启动激活内源性凝血系统［4］，机体在内、外源性凝血系统的作用下使凝血酶原转变成凝血酶而发挥凝血作用，凝血酶与XIIa等又可以激活纤溶系统，使纤溶酶原变成纤溶酶，降解纤维蛋白，产生FDP而对抗凝血系统；③胶原的暴露可使血小板膜糖蛋白（GPIb）通过血管性假性血友病因子（Von Willebrand因子，vWF）与胶原结合，产生黏附作用，同时激活血小板［5］，血栓素A2的产生可进一步促进血小板的聚集作用。如合并血容量不足、心脏低排综合征，则更易诱发凝血功能障碍而促进DIC发生［6］。
1.2 心血管手术期间体外循环（CPB）对凝血及纤溶的影响
①CPB时行控制性降温，一般在30℃左右，酶的最适温度为35℃，低温使酶的功能减弱，凝血功能减弱，低温合并失血，且转流时间较长，使凝血因子、血小板损失较多，血小板功能低下，术后易诱发DIC［7］。②CPB时氧和器、泵的挤压、心内负压吸引等对红细胞等多种细胞具有破坏作用，释促凝物质入血，如ADP、血小板活化因子、血栓素、白介素-1（IL-1）、白介素-2（IL-2）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF）、细胞因子等物质，有利于凝血酶的产生和血小板的激活、聚集、黏附，形成血栓，消耗凝血因子及血小板，促进DIC的发病［7，8］。③CPB期间，由于动脉血压较低，组织灌流不足，组织器官或细胞缺氧增加，可产生代谢性酸中毒，酸中毒损伤血管内皮细胞，减弱心脏对儿茶酚胺的反应，如合并血管容量不足等因素则有利于DIC的发生。④CPB时血液与非自体生物材料接触，可以激活因子XI、XII、激肽释放酶原以及激肽原等，导致内原性凝血途径激活，大量的凝血酶产生，血液高凝，微血栓形成，凝血因子被消耗，血小板减少，有助于DIC的发生。
1.3 心血管手术期间肝素及鱼精蛋白对凝血及纤溶影响
①肝素作为心血管手术中常用的抗凝药物，有个体差异，入血后与体内的抗凝血酶III（AT-III）结合，形成复合物，同时使AT-III与凝血酶结合，增强了肝素和AT-III的作用［9］，使凝血酶对凝血因子的激活作用减弱而干扰正常的凝血。此外，肝素亦可中和凝血因子而发挥抗凝作用。②鱼精蛋白用于手术后肝素的中和，量不足时不能完全中和肝素，切口有出血或渗血现象，加重DIC患者的脏器功能衰竭而死亡。因其为外源性物质，有时可引起过敏反应，对机体凝血功能可能有干扰作用。
1.4 心血管手术期间抑肽酶对凝血及纤溶的影响
抑肽酶在CPB中使用可以抑制激肽等物质，防止毛细血管通透性增加，防止血浆外渗，减轻血液黏稠度，减少术中出血。因此，减少了凝血因子的丢失，保护血小板膜，但是，当其使用不当时(如过量)，又可以影响凝血功能；它对纤溶有抑制作用而无抗凝作用［10］，但是过度的抑制纤溶，可以引起DIC。
1.5 输血对凝血及纤溶的影响
术中或术后输血可引起输血反应，干扰凝血功能，可引起DIC。血液本身作为异物入体内，机体补体系统被激活，识别异体红细胞为外源性异物，可以与之结合发生反应。术后抗菌药物的使用，如青霉素的输入，它与红细胞表面结合，形成完全抗原，产生抗体，发生免疫反应产生溶血，红细胞破裂释放的ADP可激活血小板，促进血小板黏附、聚集，而红细胞膜磷脂可以浓缩、局限凝血因子，促进凝血酶的大量产生，凝血酶又可激活纤溶系统产生纤溶酶，有助于DIC的发生。
2 临床分型及表现
根据DIC的病理生理进展过程，典型的DIC可分为3期：高凝期、消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期。①高凝期：由于内源性及外源性凝血系统的激活，血液内产生大量的凝血酶，血小板的激活、聚集、黏附形成大量的微血栓，血液成高凝状态，回心血量减少。出血、心脏受创等因素的存在，使心输出量减少，病人血压下降，可有肢体厥冷潮湿、皮肤花斑、脉搏细速、脉压差缩小、神智淡漠、躁动等，若机体重要脏器受累，易引发器官功能衰竭。如肝脏受损，可使凝血因子及抗凝物质合成减少，如I、II、V、VII、IX等因子减少，而VII因子减少最多；抗凝物质如抗凝血酶III(AT-III)、蛋白C(PC)等物质可合成减少。此外，由于凝血因子利用增加，抗凝物质相对增多，使血液低凝，极易导致出血。又因肝功能低下而呈纤溶亢进。如肾脏受累，可致肾衰、少尿或无尿等发生。②消耗性低凝期：由于此期凝血因子及血小板大量被消耗，纤溶系统的激活使血液成低凝状态，有出血表现，不利机体的代偿。③继发性纤溶亢进期：机体产生的凝血酶等物质可激活纤溶系统产生纤溶酶，此酶活性较强，不但能降解纤维蛋白，也可降解凝血因子，FDP的产生可使纤溶及抗凝作用增强，加重临床出血，使病情加重。病人常有休克表现，休克的出现又加重DIC的病情，给临床治疗带来了极大的困难。
3 临床诊断
临床表现结合化验检查可诊断该病
3.1 DIC的早期诊断
由于DIC早期的高凝状态,在临床上并无很多的症状和体征，兼之早期DIC无特异性强、敏感性高的实验室诊断方法，故须警惕DIC的发生。①对于术前、术中有发生DIC的病因和诱因的病人注意临床症状和体征的变化。②经常检查DIC的初筛试验，如3P、PT、APTT、血小板计数等，如有条件可做FPD、AT-III、D-二聚体等的检测。
3.2 DIC实验诊断标准
3.2.1 存在易致DIC的基础疾病，如大手术、感染及创伤等。
3.2.2 有以下2项以上的临床表现
①多发性出血倾向；②不易用原发病解释的循环衰竭或休克；③多发性微血管栓塞或器管功能衰竭；④抗凝有效。
3.2.3 同时有下列3项以上实验异常
①血小板计数<100×109/L或进行性下降；②血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或>4.0g/L或进行性下降；③3P试验阳性或D-二聚体水平较正常4倍以上；④PT延长或缩短3秒以上，APTT延长或缩短10秒以上；⑤AT-III活性＜60％或蛋白C活性降低；⑥血浆纤溶酶原抗原＜200mg/L；⑦血浆内皮素-1水平＞80ng/L；⑧因子VIII：C＜50％。
3.2.4 对于疑难或特殊病例要有下列2项以上异常
①凝血酶-抗凝血酶复合物或纤维蛋白肽A水平增高；②血浆可溶性纤维蛋白单体水平增高；③血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物水平增高；④血浆组织因子水平增高或组织因子途径抑制物水平下降。
3.3 血栓弹性图（TEG）
是近年来被公认的比较合适的监测凝血及纤溶紊乱的方法［11］，其特点可连续动态观察血液凝固和纤维蛋白形成过程的动力学改变，对血液凝固性增高和降低反应较好，其指标有反应时间（r）、凝固速度（k)、最大振幅（ma）、最大弹性度（me）4项指标。当血液凝固性降低时，r和k值延长；r、k值缩短，ma增大；纤溶亢进时快速变小，因血小板异常时可见r值延长，k值无限大，ma变小。
3.4 鉴别诊断
①心血管手术后，当其功能不佳时可能发生心源性休克，主要表现为心输出量迅速降低、血压下降，形成低排高阻综合征，应用SWAN-GANS导管监测肺小动脉楔压（PAWP）,加上中心静脉压（CVP）的监测，结合病史和化验检查，易于鉴别两者的区别。但应注意，低排高阻综合征有助于DIC的发生，反之，DIC可加重心脏功能不全，甚至心衰。②急性DIC需与原发性纤溶征及重症肝病所致凝血障碍相鉴别。
4 临床治疗
4.1 原发疾病的防治
对原发病和诱因的治疗和去除可防止或减轻DIC的发生，这是从根本上防止DIC发生。如积极、有效地控制感染病灶；充分镇痛、镇静心减少创伤性应激；对于休克的病人进行积极有效的抗休克、输液输血，同时加强监护。
4.2 改善循环功能
心血管手术后，心功能欠佳，有效循环血量不足，通过积极输液、输血维持有效血容量，利用心肌正性药物增加心脏功能。同时，使用血管扩张药物减轻心脏前后负荷，增加心输出量，扩血管药物也可有效改善循环，疏通阻塞的微循环，增加灌流量；膜稳定剂和抗血小板聚集药物的使用，常用药物有：双嘧达莫成人100～200mg/次，儿童10mg/(kg·d)；低分子右旋糖酐，成人每日不超过1 000ml；小剂量乙酰水杨酸口服对于改善微循环、防止DIC也有一定的疗效。
4.3 抗凝治疗
它是目前冶疗DIC的主要手段，而肝素仍是最主要的药物之一。
4.3.1 应用指征
①在DIC高凝期可以应用；顽固性休克而常规治疗不明显时，可试用肝素；②心血管手术术中、术后为防止血液凝固而使用；③若准备应用抗纤溶药物或补充凝血物质，可先用肝素后再用纤溶抑制物。
4.3.2 用量及用法
①间歇滴注法：肝素用量分级：微剂量10～25mg/d,小剂量50～120mg/d,中剂量120～150mg/d,大剂量>300mg/d,超剂量>500mg/d。②持续静滴法：首剂用50mg,以后100～200mg静滴，并用ACT监测。③小剂量治疗：每日10 000～25 000U间歇静脉滴注。
4.3.3 疗效判定
肝素治疗期间根据实验室检查可反复给药，以病人一般情况良好，出血、休克、器官功能不全等表现消失，FDP下降，血小板计数上升，凝血酶原时间比治疗前缩短5秒以上、ATIII回升等为指标判定DIC好转，也可检查裂体细胞、D-二聚体、PT、PTT等指标，此外，可利用TEG动态观察血流动力学变化判定治疗效果。如果肝素治疗效果不满意，应酌情输入凝血因子、血小板或新鲜全血。
4.4 其他抗凝血制剂
4.4.1 脉酸酯
它是一种蛋白酶抑制剂，对凝血、纤溶酶、激肽补体系统有抑制作用，且安全有效。其机制为：灭活凝血酶，抑制血小板聚集以及纤溶酶、激肽酶和补体系统。常用为1 000～2 000mg/d。
4.4.2 MD-805
用于心血管手术后或DIC的抗凝治疗，常用为25～30mg/d,它主要作用于凝血酶活性中心而发挥抗凝作用且不依赖AT-III。副作用小而安全。
4.4.3 重组组织因子途径抑制物
也有人用重组组织因子途径抑制物（rTFPI）来防止DIC的发生。Elsayed等人在猫的模型上取得良好效果［12］，rTFPI产要作用于VIIa和Xa，以达到防止DIC的产生，此药已用于临床，评价良好。
4.4.4 水蛭素
为一种抗凝中药，可选择性抑制凝血酶，且不依赖AT-III,经肾排除，安全可靠，具有良好的应用前景。
4.4.5 重组凝血酶调节蛋白（rTM）
TM是血管内皮细胞上使凝血酶促凝作用转变为抗凝血作用的蛋白，rTM可使凝血相改变，防止肾等DIC靶器官的TM减少，是一种治疗DIC极有希望的药物。
4.5 促纤溶药物的应用
多用于纤溶功能低下、血栓形成时间过长的病例。此药可促进血栓溶解，改善循环，恢复器官功能。常用药物为尿激酶等。
4.6 抗纤溶治疗
多数人认为，使用抗纤是危险的，其延长微血栓存在时间，加重器官功能损害，故主张不用抗纤溶治疗，但可应用于DIC纤溶阶段后期而存在周期性纤维蛋白溶解亢进的患者。通常使用六氨基已酸、止血环酸等。
4.7 抗血小板药物
由于血小板活性在DIC发病中具有重要作用，因此，抗血小板药物在DIC中的应用已有不少研究与实践。在防治DIC中，抗血小板药物宜早勿晚，否则后期可加重出血。常用药为阿司匹林、双嘧达莫等。
4.8 其它
通过一些辅助措施，抑制强的应激反应，保护重要器官的功能，维持水、电酸碱平衡以及微循环合适的灌注等。
5 结语及展望
心血管手术通过多种途径导致DIC的发生已经引起医生的注意，为防止DIC进一步发展，开始注意DIC前的临床诊断，并取得一定的成绩。相信随着新技术、新药物的开发，会为临床及时诊断及防治疾病赢得时间。
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作者单位：解放军第252医院麻醉科，河北 保定 071000