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【摘要】 目的：探讨原发性脑干损伤治疗方法。方法：回顾性分析2001年1月至2007年10月，本科收治原发性脑干损伤92例，在现代神经外科治疗基础上，应用中医中药进行辅助治疗。结果：1月内死亡11例，1月及出院后死亡4例，植物生存8例，需人照料23例，恢复生活自理25例，恢复正常工作21例。结论：应用中西医结合方法治疗原发性脑干损伤可明显降低患者死亡率及并发症发生率。
【关键词】 原发性脑干损伤 中西医结合 治疗
2001年1月至2007年10月，我科共收治原发性脑干损伤患者92例，占同期重型颅脑损伤患者的6.2%（92/1 482），均应用中西医结合进行治疗，取得良好疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男56例，女36例，男：女=1.56：1，年龄6～79岁，平均32.8岁。致伤原因：车祸伤68例，坠落伤19例，斗殴伤5例。受伤至就诊时间1 h～2天。
1.2 主要症状
伤后持续昏迷87例，伤后清醒及至昏迷5例，昏迷后GCS记分3～5分（特重型）69例，6～8分（重型）23例。瞳孔变化不等43例，瞳孔针尖样缩小29例，一侧瞳孔散大11例，瞳孔无变化3例，肢体过伸38例，肢体屈曲31例，肢体无活动23例，高热56例，消化道出血44例，高血糖（排除原有糖尿病者）42例，电解质紊乱29例。本组复合伤未记录在内。
1.3 影象检查
本组均行CT检查，CT显示为脑干内高信号改变或高低混杂信号改变，其中以中脑为主36例，桥脑为主33例，延脑为主6例 ，多部位损伤17例。其中合并硬膜外血肿6例，硬膜下血肿11例，脑挫裂伤22例，颅底骨折16例。
1.4 治疗方法
明确诊断后，有其他部位血肿或挫伤产生明显占位表现有手术指征者，除及时进行手术清除血肿或挫伤脑组织14例外，均进行以下治疗：1、尽早气管插管或行气管切开以保证呼吸道通畅；2、前3天大剂量甲基强的松龙冲击治疗，500 mg甲基强的松龙加生理盐水100 ml，1日2次；3、高热深昏迷者应用物理降温与静脉使用冬眠药物，全身采用冰毯降温；4、早期适量纳洛酮应用，每天0.3 mg/kg,50 ml生理盐水24 h微量泵；5、钙离子拮抗剂应用；6、中药促醒、开窍、防止缺血性损伤等治疗。7、常规脱水，预防、治疗消化道出血，保护肝肾功能、维持水电解质平衡等治疗；8、康复期应用脑保护剂及中药银杏叶制剂等。
2 结果
本组住院治疗29天至18个月，平均住院治疗92天。随访6月～6年，恢复正常劳动能力21例，恢复生活自理25例，需人照料23例，植物生存8例，1月内死亡11例，1月及出院后死亡4例，死亡率16.3%（15/92）。死亡原因：脑干功能衰竭死亡6例，颅内血肿和脑挫裂伤致脑疝死亡3例，肺部感染死亡及肾功能衰竭各死亡2例，电解质紊乱及下肢静脉血栓形成致肺栓塞各死亡1例。
3 讨论
原发性脑干损伤占所有颅脑损伤的3%～5%，死亡率44.4%～71.1%；由于患者昏迷时间长，生命中枢紊乱，80%出现并发症，其中30%～50%死于并发症［1］，一直是颅脑损伤治疗的难点。近年来，随着对颅脑损伤的进一步研究表明，继发性脑损害将直接影响颅脑损伤的转归，同时，药物治疗的研究都以颅脑损伤后继发性脑损害为依据。本科在必要外科手术治疗的基础上，通过应用中西药物治疗以防止和减轻继发性脑损害的发生，取得了满意效果。
原发性脑干损伤以意识障碍和呼吸循环中枢功能紊乱为主要表现。纳洛酮能缓解呼吸抑制和中枢抑制症状，可使昏迷患者迅速复苏，不良反应小，纳洛酮作为阿片类受体竞争性拮抗剂，可能通过竞争性的抑制阿片类物质的促凋亡作用，以达到减少神经细胞凋亡的作用，有助于神经细胞的修复和功能的恢复，具有脑保护作用［2］。本组均常规早期应用纳洛酮，参考江基尧颅脑损伤救治指南［3］，前3天按0.3 mg/kg应用，之后2周内按8 mg/天，均微量泵应用。本组患者经应用纳洛酮治疗后，昏迷时间较前期未应用者，昏迷时间平均减少3.5天。
原发性脑干损伤由于体温调节中枢的紊乱，常表现为中枢性高热，发热可以加重脑缺血性损害，很好的控制发热可以明显改善预后。然而单纯的应用降低室温和给予非甾体类降温药往往达不到理想的降温效果。应用物理降温与静脉使用冬眠药物，全身采用冰毯降温可达到良好的脑保护目的。
七叶皂甙钠脱水作用缓慢、温和,且其本身具有抗渗出、降低毛细血管通透性的作用,可早期应用,并有促进脑细胞功能恢复的作用。动物实验证明本品具有消炎、抗渗出、增加静脉张力，改善血液循环及纠正脑功能失常等作用。七叶皂甙钠可以减轻氧自由基对细胞和周围组织的损害起到神经保护作用，另外其还具有抑制胃酸分泌保护胃黏膜的作用［4］。伤后应用七叶皂甙钠10 mg加生理盐水250 ml静脉滴注，每12小时1次，20%甘露醇250静脉滴注，每8小时1次，连用7天。
复方麝香注射液具有豁痰开窍、醒神止惊、清热解毒、凉血行气等作用，有增加细胞耐缺氧能力，促进意识恢复等作用。本组临床观察显示，早期复方麝香注射液连用纳洛酮，在促进意识转清方面疗效较好。
传统中药银杏叶具有益气敛肺、化湿活血之功效，用于肺虚咳喘以及高血脂、高血压、冠心病、心绞痛及脑血管痉挛等症。现代药理研究其主要成分为银杏酮苷、银杏内脂和白果内脂，他们能扩张脑血管，改善脑功能，清除氧自由基，改善血液流变学，拮抗血小板活化因子引起的血小板聚集和血栓形成［5］。由于银杏叶制剂的特殊功效，我们早期及恢复期均予以应用，取得了满意效果。
急性期过后，常规应用高压氧、针灸、理疗及加强功能锻炼等措施，更进一步体现了中西医结合的优势所在。
【参考文献】
［1］江基尧, 朱诚, 罗其中，现代颅脑损伤学［M］.第2版.上海：第二军医大学出版社，2004：140.
［2］刘伟国，杨小锋，李谷.盐酸纳洛酮对严重颅脑损伤后神经细胞凋亡及相关基因Bcl-2-Bax表达影响的研究［J］.中华神经外科杂志，2004，（20）2：172.
［3］江基尧, 朱诚, 罗其中.颅脑损伤救治指南［M］.上海：第二军医大学出版社，2003：135.
［4］吕恒顺. 七叶皂甙钠及其临床应用［J］.同济医科大学学报，1993，22：218.
［5］刘松青，张梅. 银杏叶提取物对心脑循环功能作用的机制研究概况［J］.中国临床康复，2003，7（27）：3764-3766.
作者单位：河南省南阳市中心医院神经外科，河南 南阳 473009