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【关键词】 高血压 脑出血 消化道出血
高血压脑出血合并上消化道出血是脑出血的一个常见并发症。2004年12月至2006年12月，我院治疗脑出血并发上消化道出血患者50例，效果良好。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
50例患者中，男31例，女19例；年龄40～78岁，平均62.4岁。既往均有高血压病史。所有病例均经头颅CT或MRI检查确诊。出血部位：丘脑出血21例，基底节出血27例，血液破入脑室者18例，脑干出血2例。上消化道大出血的出血量在200 ml以下12例，200～400 ml有25例，401～800 ml 的11例，800 ml以上2例。本组病例呈急性起病，头痛32例，呕吐30例，偏瘫28例，眼球运动障碍7例，侧视障碍3例，病理征阳性42例。抽搐4例，昏迷20例，脑疝3例。肺部感染10例，气管切开2例。脑膜刺激征阳性17例，失语19例。既往有消化道疾病病史者11例，其余均无该病史记载。发病后72 h内并发上消化道出血者20例，3～7 d内出血者15例，其余9例8～15 d发生出血。除脑出血的临床症状外，患者表现为呕吐咖啡样物20例，柏油便6例，胃管内抽出咖啡样液体27例。血红蛋白下降，心率加快22例，面色苍白，血压下降10例。
1.2 治疗方法
脑出血的治疗：采用降低颅内压、降血压、营养脑细胞、改善脑细胞代谢等综合治疗。血肿20～60 ml，症状进行性加重，行颅内血肿穿刺治疗，破入脑室引起阻塞性脑积水者行侧脑室引流。上消化道出血的治疗：1抗酸治疗；2胃黏膜保护剂；3组织胺受体拮抗剂；4口服或胃管内灌注去甲肾上腺素；5口服或胃管内灌注云南白药；6血管加压素静脉滴注。
1.3 结果
治愈30例，好转12例，死亡8例，死亡者全部为脑疝形成和出血量大于400 ml者。
2 讨论
2.1 发病机制
原发性脑出血占全部脑卒中10%～30%，而高血压是原发性脑出血最常见的原因［1］。引起脑缺氧及脑水肿的脑部病变均可并发消化道出血，其中以急性脑血管病，如脑出血最为多见。迄今为止,急性脑出血并消化道出血的发病机制不明确。大量研究认为，急性脑出血后不久即可出现丘脑－垂体－肾上腺皮质轴功能紊乱，使胃酸分泌增多,胃肠黏膜微循环血流受到抑制,破坏黏膜及黏膜屏障,继发应激性溃疡出血［2］，尤以脑出血和蛛网膜下腔出血多见。且下丘脑改变越重，消化道出血发生时间越早，呕吐咖啡样物质越多，其原因可能为下丘脑与胃肠运动、胃液分泌及胃肠黏膜血液供应有关。再次,在应激状态下胃黏膜产生的一些代谢产物，如炎性介质等加重了黏膜缺血和缺血性损害。另外，视前区有溃疡发生中枢，当其受损时，产生应激性胃黏膜出血。另外， 值得提出的是，当丘脑受累时，除出现上消化道出血外，中枢性高热也是导致预后不良的危险信号［3］， 应予以重视。
2.2 防治
高血压脑出血合并消化道出血的原因复杂，病人处于危重状况，处理十分困难，因此预防尤显重要，一般可以从以下几个方面入手：(1) 积极治疗原发病,减轻脑水肿，降低颅内压，减轻脑组织损害，改善病人的危重状态,去除应激因素。这是最根本的预防措施，可防止和减少消化道出血的发生。 (2) 如果病人清醒应尽早进食,避免长期处于空腹状态；昏迷病人也应尽早采用鼻饲流质饮食。(3) 减少胃酸的作用，应用抗酸药碳酸氢钠和抑酸药如甲氰咪呱，奥美拉唑等。尽管对胃酸增高是否引发应激性溃疡尚存在争议，但有胃腔内或胃壁内的消化是客观存在的事实，有报告［4］认为使用此类药物后其应激性溃疡发生率较对照组显著降低，因此减少胃酸的作用对防止应激性溃疡是有益的。 (4)胃黏膜保护治疗此类药物如硫糖铝，在酸性环境下，其分解产物硫蔗糖复合离子与胃黏膜的粘蛋白结合后形成一层保护膜，有利于胃黏膜再生，促进溃疡愈合。(5)组织胺受体拮抗剂常用药有西咪替丁,雷尼替丁和法莫替丁,此类药物能可逆性抑制胃黏膜中壁细胞的相应受体,从而减少胃酸分泌。(6)质子泵抑制剂,目前主要药物有洛赛克和奥美拉唑，胃酸主要成份H+ 最终可由质子泵以主动转运方式从细胞内分泌到胃腔内，而抑制剂可与该酶结合使其失去活性，达到抑制H+分泌的目的。对已发生的消化道出血，除给予上述治疗外，如出血不严重而仅有少量黑便或胃肠减压管有咖啡样物引出，应予止血药物：如止血芳酸、维生素K、凝血酶、立止血等。此外，经过各种治疗措施仍不能控制出血者，若一般情况允许可行手术探查，消除出血来源。脑出血并发上消化道出血时可减少脑血流量，加重脑部损害， 是急性脑血管病的一种严重的并发症，常与脑卒中的严重程度相关， 病情越重， 上消化道出血的发生率越高， 预后越差。
【参考文献】
［1］李长青,胡长林.原发性脑出血［M］//王维治.神经病学.北京:人民卫生出版社,2006:765-773.
［2］晏华.实用外科重症监护与治疗［M］.上海:第二军医大学出版社,1999：541.
［3］宿振军.脑出血并发应激性溃疡的发生机制与治疗［M］.黑龙江医学，2004，28：366-367.
［4］黄莛庭 .腹部外科手术并发症［M］.北京:人民卫生出版社,2000:190-191.
作者单位：1.内蒙古第二医院内科，内蒙古 呼和浩特 010030；2.内蒙古医学院第一附属医院神经内科