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【关键词】 剖宫产 疤痕部位 妊娠
子宫疤痕部位妊娠(CSP)是指胚胎着床于剖宫产后瘢痕处的微小缝隙上［1］，为罕见的异位妊娠类型,其发病率极低,但极具危险性。若未认识该病而行人工流产术,易出现难以控制的大出血，甚至休克,严重时需行子宫切除术。本文回顾性分析我院2004年1月～2006年12月收治的5例患者,旨在探讨其早期诊治和预防方法。
1 临床资料
5例患者年龄25～39岁(平均31.2岁);孕次2～5次(平均4.6次);均有一次子宫下段横切口的剖宫产史,剖宫产距离本次妊娠时间为8个月～５年,平均2.8年;停经时间为46～77天(平均60.6天),均因门诊彩超检查诊断为本病而收入院。一般资料及治疗方法见表1。表1 患者一般资料与治疗方法（略）
2 结果
本组有4例均有停经后阴道少许出血,经彩超检查提示疤痕部位妊娠而予以保守治疗成功。第5例因当地反复清宫大出血引起失血性休克转入我院，经彩超检查诊断为本病而行子宫全切术 。
3 讨论
3.1 诊断
CSP发生与剖宫产术及人工流产术损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏，受精卵着床后发生底蜕膜缺损，滋养细胞直接侵入子宫肌层并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入、穿透，导致子宫破裂及大出血。Vial［4］认为，剖宫产疤痕部位妊娠有两种不同形式,一种是羊膜囊种植在疤痕上,在子宫峡部和宫腔中生长,有可能生长至活产,这就增加了植入部位大出血的危险;第2种情况是妊娠囊种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展,可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血,如未及时处理可有致命性大出血的危险。对停经或人流后阴道不规则出血且不伴腹痛而有剖宫产史的育龄妇女应进行常规超声检查。Godin等［5］提出，CSP超声诊断标准为子宫腔内或子宫颈管内无妊娠囊、子宫前壁峡部处见妊娠囊、妊娠囊与膀胱壁间肌层缺陷、彩色多普勒血流显像(CDFI)示包块内部及周边血流信号丰富;加上血β-HCG 48h内上升幅度小于50%。CSP需与宫内早孕、流产、滋养细胞肿瘤、宫颈妊娠等疾病鉴别诊断。本组资料中第1例因诊断为早孕，在县医院行人工流产术后阴道不规则出血月余，诊断为绒癌而拟行化疗术,后转入我院行彩超检查诊断为CSP而予以保守治疗成功。
3.2 治疗
本病的治疗原则是早期诊断、及时终止妊娠，目的是杀死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能［6］，但至今尚缺乏安全方便、有效的治疗手段。盲目刮宫常导致难以控制的大出血，故禁忌使用。治疗手段包括保守治疗和手术治疗。确诊本病后可先用保守药物，如止血药、缩宫素、米非司酮、天花粉、MTX等药物杀死胚胎，亦有经阴道穹窿行妊娠囊穿刺抽液或注药加速胚胎死亡的报道。手术治疗以清除病灶、控制出血为原则，以开腹手术为主，行病灶切除、疤痕修补、全子宫切除术。近年来，有采用子宫动脉插管术治疗成功的报道，如遇出血过多，应及时行子宫全切术。一般来说，清宫术多用于局部化疗后或子宫动脉插管治疗后、血β-HCG<1 000mIU/L、超声检查妊娠物直径<3cm、其边缘距子宫浆膜层≥2mm、彩超提示血流不丰富的患者。
3.2 预防
①严格控制剖宫产率，缝合子宫切口时宜用优质可吸收线，正确缝合，避免子宫蜕膜内翻，使切口呈肌性愈合。②指导产后采取有效避孕措施。③剖宫产术后妊娠者宜常规行B超检查，以确定妊娠部位正常与否。④若在刮宫时发生难以控制的阴道大出血应设法行局部压迫止血，并尽可能快速进行动脉造影，准确进行栓塞治疗，若无效应及时行子宫切除术。
由于CSP临床表现无特殊，与正常妊娠相似，故早期诊断存在一定的难度。对有剖宫产史妇女人流前常规进行B超检查有助于本病的诊断，综合治疗可避免大出血的发生，保留子宫和生育功能，降低孕产妇的死亡率。
【参考文献】
［1］Godin PA,Bassil S,Donnez.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean Scar［J］.Fertil Steril,1997,67(2):398-400.
［2］Ryan GL,Quinn TJ,Syrop CH,et al.Placenta accreta postpartum［J］.Obstet Gynecol,2002,100(5):1069-1072.
［3］Seow KW,Huang LN,Lin YH,et al.Cesarean Scar pregnancy,issue in management［J］.Ultrasound obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.
［4］Vial Y,petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean Scar［J］.Ultrasound obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.
［5］邢海燕，栾 艳，汪秀芹，等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠5例临床分析［J］.现代妇产科进展，2005，14(1):66-68.
［6］Lee CL,wang CJ chao A,et al.Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a previous Cesarean section Scar［J］.Hun Reprod,1999,14:1234.
作者单位：郑州大学第五附属医院妇产科,河南 郑州 450052