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【关键词】 联合腰麻硬膜外麻醉 临床应用
联合腰麻硬膜外麻醉(combined spinal-epidural anaesthesia， CSEA)具有腰麻(SA)和硬膜外麻醉(EA)的双重特点，以其SA起效快、阻滞完善、肌松满意和EA的不受时间限制、可术后镇痛等优点，近10余年来临床应用逐渐增多［1］。单纯硬膜外麻醉失败率较高。对一些难度大、范围广的手术，尤其肥胖的患者，进行脐以下部位的手术时，往往因麻醉平面狭窄或骶神经阻滞不完善而影响手术操作。为此采用联合腰麻硬膜外麻醉(CSEA)的方法，可达到互补的效果，提高麻醉的成功率。笔者将CSEA与单纯连续硬膜外麻醉(EA)进行了比较，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择ASAⅠ-Ⅱ级择期手术患者130例，男72例，女58例，年龄18～67岁，平均43岁，体重44～76 kg，平均58 kg。妇产科手术40例，普外科21例，泌尿外科52例，骨科17例。手术时间30～510 min。术前用药均为手术前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。
1.2 麻醉方法
A组(EA，n=65)，于手术相应的脊髓支配节段行硬膜外腔穿刺置管，注入1%利多卡因+0.25%丁卡因+1:20万单位肾上腺素(利丁合剂)实施麻醉。B组(CSEA，n=65)， 患者取侧卧位，选用一次性腰麻-硬膜外联合穿刺套针，常规消毒，经L2-3或L3-4先行硬膜外穿刺，成功后经硬膜外穿刺针置入25G腰穿针，穿破蛛网膜后至蛛网膜下腔，见脑脊液流出后注入0.5%布比卡因10～15 mg，退出腰穿针，再向头端置入硬膜外导管3 cm，平卧位后，以针刺法测定阻滞范围，腰麻后10 min根据阻滞平面及患者情况酌情硬膜外给药，腰麻完全后可给2～4 ml试验量，如腰麻不全或失败则硬膜外追加麻药。
两组硬膜外追加用药相同均为1%利多卡因+0.25%丁卡因+1:20万单位肾上腺素。术中全部患者监测血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度(SPO2)。观察记录麻醉起始时间(注药至术区针刺无痛时间)，阻滞平面上界，收缩压下降幅度，局麻药总用量，辅助药使用率及麻醉并发症。结果以均数±标准差表示，组间对照采用方差分析。手术结束后所有患者常规经硬膜外导管注入稀释后的吗啡1.5～2 mg，用于术后镇痛，并观察镇痛情况及并发症。
2 麻醉效果
A组：显效迟缓，诱导时间为（18.25±3.37） min，2例阻滞不全。B组：麻醉显效时间迅速，从注药到阻滞平面满足手术要求时间为（8.74±2.48） min。麻醉15 min后下肢运动神经被阻滞达Bromage Ⅲ级。腰麻用药量为（12.13±2.25） mg。术组所有病例腰麻作用完全，阻滞平面可上升1～2个节段。两组比较有极显著性差异(P＜0.01)。
两组术中均有血压下降(即较基础压下降20%)，A组2例，B组3例，均通过快速输液及给麻黄碱升压纠正。
硬膜外腔注入吗啡用于术后镇痛，两组患者均有良好的镇痛效果。恶心、呕吐、瘙痒、头晕、嗜睡等并发症的发生率两组无明显差异(P＞0.05)。均无头痛、腰腿痛及呼吸抑制现象。具体情况，见表1。表1 两组麻醉效果及并发症比较 （略）
3 讨论
现行的腰麻和硬膜外麻醉各有利弊。单一的麻醉方法难以完全满足临床需要。CSEA要求在确定硬膜外针进入硬膜外腔后，再行腰麻穿刺，穿刺时腰穿针进针要垂直，见脑脊液后注药，成功率较高。
腰麻联合硬膜外麻醉，取长补短，更加适应患者生理改变的需要，尽可能减少手术创伤刺激，麻醉方法和麻醉药物对病人的生理干扰，具有如下特点。
3.1 CSEA将腰麻的确切可靠性与硬膜外麻醉的方便灵活结合，具有局麻药用量少，麻醉起始时间短(CSEA组较EA组有显著差异)，效果确切，对循环呼吸影响小等优点。CSEA可完全阻断交感神经，感觉神经和运动神经纤维［2］。有效的抑制创伤刺激向中枢的传导，减少机体的应激反应，在采用连续硬膜外麻醉的下肢手术中，止血带常给患者带来不适，而CSEA由于腰麻可阻断本体压力感受器，所以患者能很好耐受止血带的不适感觉。完善的麻醉效果，满足手术的需要也减少患者的痛苦。采用重比重溶液的腰麻，起效快，效果确切［3］，没有一种麻醉方法可产生与腰麻类似的肌肉完全松弛，为中、下腹手术提供良好的术野。腰麻联合硬膜外麻醉的应用使麻醉平面便于调节。在平面较低或阻滞时间不足时，通过经硬膜外导管追加局麻药使麻醉维持时间延长，作用完善。如在子宫全切除手术中，要求手术时间较长，而腰麻时间有限，CSEA就可以及时补充硬膜外用药，保持持续的腹肌松驰，肠管安静，保证手术顺利完成。
3.2 CSEA的麻醉管理要比硬膜外麻醉简单安全，CSEA组局麻药用量比硬膜外组显著减少，避免了局麻中毒的可能，CSEA组较少的局麻用量产生的阻滞平面与硬膜外组无显著差异，麻醉后收缩压下降幅度与硬膜外组也无显著差异，辅助用药率显著低于硬膜外组，CSEA安全性能高于硬膜外组，对病人的生理影响小。
3.3 CSEA组的麻醉失败率为0，与硬膜外组有极显著差异。分析CSEA组低失败率因为CSEA是在确定穿刺针至硬膜外腔后，再经硬膜外穿刺针置入腰穿针，见脑脊液后注入局麻药退出腰穿针，置入硬膜外导管。其穿刺解剖层次分明，从而减少了硬膜外麻醉失败率［4］，CSEA组术后并发症为0，腰麻后头痛也为0，极大地减轻患者痛苦。这是由于CSEA腰穿针比原普通腰穿针纤细，脑脊液几乎不流失，采用25G腰麻穿刺针未发生脊液后头痛，应用CSEA后需要时可给予硬膜外止痛。
此外，CSEA综合了脊麻以及硬膜外阻滞的优点，具有起效快、作用完善可靠、可控性强、用药量相对较小并可用于术后镇痛等优点，同时降低了术后头痛及低血压等不良反应与并发症的发生率。CSEA特别适合麻醉平面T6以下手术和时间超过3 h的下腹部、盆腔、下肢手术［5］。因此，CSEA是一种实用、安全、方便、经济的麻醉方法，值得推广应用。
【参考文献】
［1］Lyons G， Macdonald R， Mikl B. Combined epidural/spinal anesthesia for caesarean section［J］．Anaesthesia，1992，47(3)：199-201．
［2］刘俊杰．现代麻醉学［M］．北京:人民卫生出版社，1987：539．
［3］曲仁海．论单次腰麻与连续硬膜外复合麻醉法［J］．实用麻醉杂志，1993，6(1)：8-11．
［4］张野．复合腰麻硬膜外麻醉［J］．国外医学麻醉学与复苏分册，1996，17(4)：210-212．
［5］陈利民，沈七襄，张燕辉,等．联合腰麻-硬膜外麻醉单点法与双点法的比较［J］．中华麻醉学杂志，1998，18：505．
作者单位：九江学院附属医院麻醉科，江西 九江 332000