乳管内窥镜对乳头溢液患者的诊断价值

【摘要】  　　目的：探讨乳管内窥镜对乳头溢液患者的诊断价值。方法：回顾性分析我科2005至2008年收治的700例乳头溢液患者诊断、治疗资料，比较乳管内窥镜与B超、溢液涂片等对乳管内病变诊断的敏感性。结果：内镜检查700例乳头溢液患者，在乳管内窥镜明确诊断病变并获得手术病理证实的87例患者中，乳腺癌10例，乳头状瘤70例，乳管炎症或乳管扩张共7例。乳管内窥镜发现病变的敏感性为100%，对乳腺导管癌诊断的敏感性为80%（8/10）。超声诊断乳管内病变的敏感性为63.22%。乳头溢液涂片细胞学诊断乳管内病变的敏感性为67.82%，乳管灌洗细胞学诊断乳管内病变的敏感性为87.36%。结论：乳管内窥镜对病理性乳头溢液的患者是一种有效的辅助诊断方法，乳管内窥镜结合乳管灌洗细胞学检查可提高诊断效率，而且，乳管内窥镜有助于减少乳头溢液患者导管切除的数量和范围。然而，它在乳腺癌早期诊断、乳腺癌的保乳手术指导、导管内疾病治疗性的切除以及降低高危妇女患癌风险中的潜在的应用价值需要进一步研究和评估。

【关键词】  乳头溢液 乳管内窥镜

　　Diagnostic value of Ductoscopy in the diagnosis of nipple discharge

　　YI Zhe-fu

　　(The 11th people’ s hispital of Wuhan, Hubei 430015, China)

　　【Abstract】  Objective：to investigate the value of Ductoscopy in the diagnosis of nipple discharge. Methods:seven hundred patients with nipple discharge were studied using fiberoptic ductoscope .The results were compared to sonography and nipple smear. Sensitivity was investigated for each method.Results: 700 patients with nipple discharge were evaluated with ductoscopy,of which 87 cases were followed up by open biopsies. Here, 10 cases of carcinomas were found, 70 cases of  papillomas, as well as 7 cases of ductal inflammation or ductal ectasia. Feasibility of ductoscopy was in this series 100%. Ductoscopy showed sensitivity 100% for lesions ,80% for malignancy, Duct sonography 63.22%, Cytology testing on nipples mear 67.82%, duct lavage 87.36%.Conclusions: Ductoscopy is a useful diagnostic adjunct in patients with pathological nipple discharge (PND). Furthermore, it can reduce the number and extent of duct excision operations for PND. However, its potential use in the early detection of breast cancer, guiding breast conserving surgery (BCS) for cancer, therapeutic ablation of intraductal disease, and guiding risk-reducing strategies among high risk womenrequires further research and evaluation.

　　【Key words】Nipple discharge; Ductoscopy

　　乳头溢液是乳腺疾病患者就诊的三大症状之一，仅次于乳房肿块和疼痛。90%病理性的乳头溢液都源于乳腺的良性病变，如乳管内乳头状瘤、纤维囊肿、乳管扩张等。然而，乳腺癌也可能出现自发性、血性或浆液性乳头溢液，因此，及时诊断及治疗乳头溢液对早期发现和治疗可能的乳腺癌具有重要意义。85%的癌前病变和乳腺癌起源于乳腺导管和小叶上皮细胞层，然而，到目前为止，除了通过粗针穿刺活检或细针吸细胞学检查外，还没有其他方式能直接到达病变部位［1］。而且，传统的影像学检查如乳房造影术和超声检查都有显著的假阴性结果。这些资料表明有必要探索乳腺导管系统内窥镜检查的积极作用。乳管内窥镜最早应用于1988年，但由于当时光学技术不发达、内镜口径大以及缺乏直视下充气和活检的通道而受到制约。而且，早期的内镜影像也小而模糊，不能做出精确的临床判断。随着科学的发展，新一代的光学纤维内镜（硬质或软质）采用了极好的纤维光学材料，内镜外径仅0.7～1.2 mm。这种细微的纤维光学内镜可以把乳腺组织放大到正常的60倍，可精确的找到微小病变并且可逐渐地观察到末梢部位，它们也能得到乳腺导管系统放大的、清晰的图像。并且可提供工作通道来充气、取出组织诊断和可能的治疗［2］。本文就2005年至2008年，我科应用乳管内窥镜对700例乳头溢液患者检查诊断结果做一回顾性分析，比较乳管内窥镜检查与常规B超、溢液涂片等诊断的可行性、敏感性。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　自2005年7月至2008年7月，本科共检查、治疗乳头溢液患者700例，均为女性。年龄23～74岁，中位年龄43岁。病程1～24月，平均6月。单侧324例（46.29%），双侧376例（53.71%）。单乳管218 例（31.14%）,双乳管189 例（27%）,多乳管293例（41.86%）。血性溢液61例（8.71%）,浆液性溢液385例（55%）,乳汁样溢液157例（22.43%）,水样溢液97 例（13.86%）。

　　1.2  纤维光学内窥镜系统和操作方法 

　　乳管内窥镜系统为北京博莱德公司生产，由光学纤维内镜、光源、图像监视器和录像机组成。纤维镜为FVY-780型0.75 mm和FVY-980型0.95 mm，镜长80 mm。内窥镜检查前，先行乳头和乳晕区碘酒和酒精消毒，局部麻醉（表面局麻膏加乳晕边缘真皮内注射局麻），用合适的探针扩张导管后，乳管内窥镜通过乳头表面的导管开口插入，通过工作通道向乳腺导管内注入生理盐水以扩张乳管，以利于内窥镜在清晰的视野下深入导管。主乳管在离乳头根部约 3 cm～4 cm 处分叉 ,分为 2～3支Ⅱ级乳管，乳管内窥镜一般可观察到3级以上分支，发现病变时，改用0.75 mm 乳管镜,如需定位 ,则利用乳房皮肤透出的光线确定镜头与病变部位 ,在皮肤上做标记。检查结束时 ,轻轻挤压乳房排出液体 ,乳头涂红霉素软膏 ,24 小时内避免洗浴。

　　1.3  细胞学分析 

　　细胞学分析包括内窥镜检查前的乳头溢液涂片细胞学检查和内窥镜直视下导管灌洗液细胞学检查。乳头溢液涂片后细胞常规染色；导管灌洗液离心、涂片、染色后观察。阳性细胞学结果可分为三种类别［3］：肿瘤细胞、非典型细胞和正常导管细胞团。阴性细胞学检查标准为无细胞、单个或散在的正常导管细胞，或其他类型的正常细胞，如淋巴细胞和组织细胞。

　　1.4  手术及病理检查 

　　手术指征为乳管内窥镜下导管内有异常发现、细胞学检查阳性或者其他临床和影像学检查异常。术前利用乳房皮肤透出的光线确定病变部位 ,在皮肤上做标记，或通过乳管镜于病变导管内注入美蓝以利术中定位，行病变导管切除或乳腺区段切除术，术中对多发乳管病变患者行术中手术切面导管镜检，以保证切除完全，并对病变性质可疑者行快速冰冻切片病理检查。所有手术标本术后送病理科常规病理检查。

　　1.5  统计学方法 

　　应用SPSS 15.0作统计学分析，采用配对四格表资料的x2检验，以P≤0.05为有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  乳管内窥镜检查结果及组织病理学检查 

　　700例乳头溢液患者均能较顺利地完成内窥镜检查，没有发生明显不良并发症。在所检查的700例患者中，内窥镜检查诊断乳头状瘤164例，镜下表现为导管内实质性结节，色黄，出血部位红色。病变的形状可分为半球形、乳头状和扁平的突起，其中半球型和乳头型在导管内乳头状瘤中最常见（见图3、4）。单乳管发病135例，多发29例；病变位于主导管25例，位于乳腺导管I级分枝 45例，II级及以上分枝94例；内窥镜见乳管内出血107例。内镜诊断乳腺导管癌8例，单发7例，多发1例，内镜下表现为导管内表面变白、有微小隆起，形成桥连结构，管壁僵硬弹性差 ,局部轮状皱襞消失 ,周围管壁可有凹凸不平 ,可有沿管腔内壁纵向生长的不规则隆起 ,质较脆易出血（见图5、6）；病变位于主导管1例，位于导管I级分枝 2例，II级及以上分枝5例；内窥镜见乳管内出血6例，乳管扩张症492例，乳管炎症623例（详见表1）。表1  乳管镜诊断乳腺癌及乳头状瘤的病变特点（略）

　　在乳管镜诊断为乳头状瘤的164例乳头溢液患者中，85例门诊失访，没有得到手术治疗及组织病理检查证实，79例患者接受手术治疗，获得相应的组织病理学检查。乳管镜诊断为乳腺导管癌的8例乳头溢液患者全部接受手术治疗，并获得相应的组织病理学检查。最终组织病理学证实乳头状瘤70例（80.46%），乳腺导管癌10例（11.49%），另外7例病理诊断为乳管炎症或乳管扩张（8.04%）。在病理诊断为乳腺导管内乳头状瘤70例患者中，乳管内窥镜诊断出70例，诊断敏感性为100%（70/70）。病理诊断为乳腺导管癌的10例患者中，乳管内窥镜诊断出8例，另外2例乳腺导管癌，乳管内窥镜未能检出明显的导管内癌变，但是发现小乳管的血性分泌液或咖啡样分泌液，有微小的腔内突起，镜下诊断为乳头状瘤，术后病理报告为导管原位癌1例，浸润性导管癌1例。因此，乳管内窥镜对乳腺导管癌诊断的敏感性为80%（8/10）（见表2）。乳管扩张症492例，其中11例伴发有乳头状瘤，手术后病理证实，其余病例随访观察。乳管炎症623例，药物治疗后随访观察。表2  乳头溢液乳管内窥镜检查结果及病理结果（略）

　　2.2  高频超声和细胞学检查 

　　所有乳头溢液患者同时行高频乳腺B超检查、乳头溢液涂片细胞学和乳管灌洗液细胞学检查。在手术治疗的87例患者中，乳管内窥镜全部发现乳管内病变，诊断敏感性为100%，B超发现异常回声55例，正常回声者32例，诊断敏感性为63.22%，统计学分析有显著差异，说明乳管内窥镜对乳头溢液病变的敏感性显著高于高频超声检查（见表3）。87例行乳头溢液涂片细胞学检查，细胞学报告异常病变59例，正常28例，诊断敏感性为67.82%；乳管灌洗收集灌洗液行细胞学检查，细胞学报告异常病变76例，正常11例，诊断敏感性为87.36%；其中溢液涂片和乳管灌洗液细胞学检查均检出异常细胞59例，统计学分析有显著差异，说明乳管灌洗液细胞学检查的敏感性高于溢液涂片细胞学检查（见表4）。表3  乳管内窥镜和超声对乳头溢液患者检查比较（略）表4  细胞涂片和乳管灌洗细胞学检查对乳头溢液患者检查比较（略）

　　2.3  手术方式

　　87例患者接受手术治疗，对79例内镜诊断为乳头状瘤的患者，行病变导管切除或乳腺区段切除术，术前利用内窥镜乳房皮肤透出的光线确定病变部位 ,在皮肤上做标记，或在乳管内窥镜下于病变部位注射美蓝定位，对多发乳管病变患者，术中经切面导管断端置入内窥镜检查，以保证切除完全，并对病变性质可疑者行快速冰冻切片病理检查。其中浸润性导管癌1例，行乳腺癌改良根治术，另外1例术后病理报告导管原位癌，切缘无癌细胞浸润，故不再追加根治术。对8例内镜诊断导管癌患者，先行术中病变切除快速冰冻切片病理检查，病理报告浸润导管癌7例，行乳腺癌改良根治术，乳腺导管原位癌1例，行乳腺区段切除术。

　　3  讨论

　　病理性乳头溢液是一个比较常见的症状，约占妇女乳腺症状的5%。可为澄清的水样、浆液样、粉红色或完全血性。乳头状瘤是乳头溢液中最常见的病理发现，约占总病例的40%～70%，然后就是腺瘤或乳头状的上皮增生。然而，根据一系列的研究，乳头溢液的患者中，乳腺癌（原位或浸润性）约占0.5%～12%［4］。因此，及时正确的诊断及治疗病理性乳头溢液对早期发现、早期治疗乳腺癌具有重要意义。既往对乳头溢液的影像学检查如乳腺钼靶片、乳管造影、高频超声以及细胞学检查在很多情况下都不能发现潜在的病灶。既要明确诊断，又要治疗乳头溢液，唯一可靠的方法就是导管切除，而成功的导管切除需要明确乳头溢液正确的起源部位。当特定的病变导管不能鉴别时，常常就是盲目行了乳晕下的导管系统切除。乳管内窥镜的发明和应用为早期精确定位乳管内病变提供了一个有效的技术和方法。乳管内窥镜能提供病变的精确定位，并为术中确定导管系统内深部病变提供良好的向导。根据相应的组织学检查，内窥镜检查结果主要可分为三类：（1）非瘤性改变，（2）乳头状病变，（3）恶性倾向病变。第一类病变最大的可能是正常或者良性病变，一般很少引起临床关注。在内窥镜检查恶性病变中此类病变相应的假阴性率只有0.6%，而且内窥镜检查后，无需外科手术，约2/3的病例可能不再有乳头溢液症状。因此，除非有细胞学阳性发现，此类病变可以避免乳腺外科手术。第三类病变往往提示为乳腺癌最可疑的病变，包括导管腔不规则增厚，管腔堵塞，多发性的导管内成分，不规则突起以及来自于小乳管的不明原因出血。第二类病变主要为中央性的乳头状瘤。然而，也有一小部分病变最终诊断为恶性或者高危病变，包括导管不典型增生和外周性的乳头状瘤［3］。崔树德等［5］应用乳管镜系统对879例乳头溢液患者进行检查，结果发现占位性病变551例，镜下诊断为乳头状瘤398例，乳腺导管癌67例，经病理证实对乳腺癌诊断的敏感度为93.4%，特异度为98.5%。李金锋等［6］报道镜下诊断乳头状瘤与病理诊断符合率为 91.9 % ,与乳腺癌的诊断符合率为 75 %。我们应用北京博莱德公司生产FVY-780型0.75 mm和FVY-980型0.95 mm内镜检查700例乳头溢液患者，在乳管内窥镜明确诊断出病变并获得手术病理证实的87例患者中，乳头状瘤70例，乳腺癌10例，7例病理诊断为乳管炎症或乳管扩张，乳管内窥镜发现病变的敏感性为100%，检出乳头状瘤的敏感性为100%（70/70）,检出乳腺癌的敏感性为80%（8/10），而高频超声诊断乳管内病变的敏感性为63.22%（55/87）。以上实验结果表明乳管内窥镜对乳头溢液病变的诊断准确、可靠，且敏感性显著高于高频超声。乳管灌洗是一种侵袭性很小的手段，它能通过回收的乳腺导管液检测出细胞非典型增生。当乳腺灌洗回收液中出现明显的恶性细胞，可行乳房造影法、超声和磁共振成像检查来证实。如果这些影像学检查不能发现病灶，就可以选择导管内成像技术（管腔造影术和乳管镜）。因此，乳管镜能补充乳腺导管灌洗对乳癌的诊断，而且可以在直视下观察导管内病变，从病变表面获取较多的上皮细胞［1］。Grunwald等［4］用乳头溢液细胞涂片检查58例患者，诊断敏感性为77.8%，但特异性差，只有36.7%，并且难以确定病变位置。Yamamoto［7］报道导管灌洗液细胞学检查诊断的敏感性为94.3%，特异性为50%。曾健等［8］报道在乳管镜下收集乳腺导管冲洗液细胞学涂片的有效细胞团明显多于乳头溢液细胞学涂片, 乳腺导管冲洗液细胞学检查诊断乳腺癌的准确性明显提高。本组研究乳头溢液涂片细胞学诊断乳管内病变的敏感性为67.82%（59/87），乳管灌洗细胞学诊断乳管内病变的敏感性为87.36%(76/87)，充分说明内镜下导管灌洗细胞学检查比直接的乳头溢液涂片细胞学检查更精确。而且，内窥镜下病变部位导管灌洗使定位明确，结合细胞学检查诊断率明显提高。乳管内窥镜引导下的乳腺微创手术可为乳头溢液患者的诊断和治疗提供一个精确、有效的手术途径。在内窥镜应用前，对乳头溢液患者病变导管定位不够精确，手术时只能切除较大范围的乳腺导管，尽管如此，有时也难免遗漏多发性的病变导管。本组研究中，我们在乳管镜检查术毕，利用乳房皮肤透出的光线确定病变部位 ,在皮肤上做标记，或在乳管镜直视下向病变乳管内注入适量美蓝，使定位更为精确，缩小了手术切除范围。术中必要时通过切面乳管断端插入乳管镜，检查有无多发乳管病变，使手术治疗更为彻底有效。虽然乳管镜对导管系统提供了有意义的信息，但仍然有一些局限性。乳管镜通常在每个乳腺检查1～2个乳管，剩下大约13～18个开口于乳头部位的乳管未能检查。对于癌前病变和癌的常发部位-小口径的末梢乳管和导管小叶单元，乳管镜的应用则因为其外径而受限制。乳腺内复杂的乳管分支也限制了乳管镜检查的敏感性。另外，导管灌的洗回收液也只占冲洗液的1/3。因此，有必要发展可靠的活检技术来建立精确的组织学诊断［2］。随着新一代微小内镜的不断发展，有可能使乳管镜能到达更末梢的部位。活检器械的发展可获取足够的微小组织用于组织学诊断，并对病变部位进行乳管灌洗，这项技术可和分子以及肿瘤遗传学标记物结合应用，这些都增强了乳管镜对高危妇女的筛选效率。而且，附带射频可直接在内镜下切除这些病变。乳管内窥镜对病理性乳头溢液的患者是一种有效的辅助诊断方法，乳管内窥镜结合乳管灌洗细胞学检查可提高诊断效率，而且，乳管内窥镜有助于减少乳头溢液患者导管切除的数量和范围。然而，它在乳腺癌早期诊断、乳腺癌的保乳手术指导、导管内疾病治疗性的切除以及降低高危妇女患癌风险中的潜在的应用价值需要进一步研究和评估。

【参考文献】
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　　［3］Liu, G.Y. et al. Fiberoptic ductoscopy combined with cytology testing in the patients of spontaneous nipple discharge［J］.Breast Cancer Res Treat，2008，108：271-7.

　　［4］Grunwald, S. Diagnostic value of ductoscopy in the diagnosis of nipple discharge and intraductal proliferations in comparison to standard methods［J］. Onkologie，2007，30：243-8.

　　［5］崔树德, 张恒伟，刘慧. 乳管镜对伴乳头溢液性疾病的诊断价值［J］. 中国实用外科杂志，2005，25：77-79.

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　　［7］Yamamoto D, Tanaka K. A review of mammary ductoscopy in breast cancer［J］. Breast J，2004，10：295-7.

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作者单位：武汉市第十一医院乳腺科，湖北 武汉 430015