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【关键词】 主动脉夹层 分离误诊
1 病例简介
例1 男性,67岁，以“突发胸背部疼痛2小时”为主诉入院。既往健康。入院前2小时晨练时，出现后背部闷痛，向前胸放散。查体：BP160/95mmHg，P80次/min，双肺呼吸音清晰，心界略向左扩大，心率80次/min，律齐，心音低钝，未闻及杂音，背部棘突压痛阳性。心电图：窦性心律，心肌缺血。心肌酶学正常。诊断为：①心绞痛；②高血压病；③棘上韧带炎。给予止痛、扩冠、控制血压治疗。复查心电图，心肌缺血改善，但患者胸痛反复发作。第2日起出现上腹部剑突下疼痛，局部压痛阳性，心电血压监护显示，血压逐渐增高，最高达180/100mmHg。胸片回报提示，上纵隔增宽，主动脉硬化。遂行CT扫描提示为，主动脉夹层分离，破口位于升主动脉延至降主动脉，为DeBaKeyI型，给予硝普钠静滴控制血压，卡托普利、美托洛尔克口服。3天后复查胸片，左侧胸腔积液，胸穿为血性液，患者住院6日死亡。
例2 男性，54岁，以“阵发性胸痛2天，加重1小时”为主诉入院。既往高血压病史9年，血压最高达180/100mmHg，吸烟史29年。查体：BP185/100mmHg，P62次/min，急性病容，双肺呼吸音清晰，心率62次/min，心律齐，心音低钝，未闻及杂音，腹软，无压痛。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段上抬0.1～0.15mV，T波高尖，心肌酶学增高。诊断：急性下壁心肌梗死，因血压高未给予溶栓治疗，经治疗患者胸痛无缓解。胸片提示：纵隔明显增宽。心脏彩超疑似主动脉夹层分离，后行CT检查证实为升主动脉夹层分离，破口位于根部。患者住院4日死于心包填塞。
2 讨论
急性主动脉夹层分离是一种较少见但非常危重的主动脉病。按累及的主动脉部位及范围进行分类，分为DeBaKey Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型起源于升主动脉，可向远端扩展，Ⅱ型起源并局限于升主动脉，Ⅲ型起源于降主动脉并向远端扩展。高发年龄在60～70岁，男性多见，年龄增长和高血压是重要的发病因素，较年轻患者可患有马凡综合征，其中2/3为急性，半数死于发病1周内。典型表现为剧痛，突然发生，查体脉搏短缺，主动脉反流杂音，为特征性改变，但仅见于少数病例。胸片、心脏彩超、CT、MRI及血管造影可做为检查手段。内科治疗，积极控制血压，使收缩压降至100～120mmHg，止痛，应用β受体阻滞剂，有条件应积极手术治疗。本例1患者因后背疼痛、局部压痛、心电图缺血及既往“体健”而忽略了主动脉夹层的存在，但患者随之出现疼痛加重延及上腹部，血压增高及左侧胸腔积液，才使临床医师想到夹层的可能。说明夹层分离在逐渐扩展，积液为血性渗出。例2因心电图改变而单纯考虑为急性心肌梗死，后经CT证实为升主动脉根部夹层分离，此部位能影响到冠状动脉开口，而且多影响右冠状动脉，引起急性下壁心肌梗死。故临床上有胸背疼痛，且有高血压、下壁心肌梗死，要想到有主动脉夹层分离的可能。
作者单位：辽宁省抚顺市第三医院内二科,辽宁 抚顺 113004