椎弓根钉内固定结合经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折

【摘要】  目的：评价椎弓根钉内固定结合经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法：2003年6月～2007年3月手术椎弓根钉内固定结合经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折48例。骨折节段:T112例,T1218例,L121例,L25例,L32例。椎体楔形压缩骨折35例,爆裂型骨折13例。结果：住院期间未见切口感染及神经损伤症状加重，全部随诊患者未出现断钉、断棒及椎弓根钉拔出现象。术后摄X线片观察椎体高度较术前平均增高35.4％，后凸畸形角平均恢复18.1°，脊柱椎体排列良好，椎体内植骨融合良好，术后Frankel分级平均改善1.5级。结论：椎弓根钉固定结合经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折可维持椎体高度，促进骨愈合，减少椎弓根钉断裂的发生。

【关键词】  椎弓根钉内固定；椎体内植骨；胸腰椎骨折

胸腰椎骨折是常见的骨折,约占全身骨折10%。其治疗目的是重建脊柱的稳定性,恢复和维持脊柱正常序列,防止后凸畸形和迟发性瘫痪发生,患者最终的功能恢复依赖于骨折愈合的质量［1］。我科自2003年6月～2007年3月手术椎弓根钉内固定结合经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折效果满意。现报告如下：

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组48例,其中，男35例、女13例;年龄21～61岁,平均38.7岁。致伤原因:车祸伤32例,坠落伤13例,砸伤3例。骨折节段:T112例,T1218例,L121例,L25例,L32例。椎体楔形压缩骨折35例,爆裂型骨折13例。神经功能Frankel分级：A级3例，B级15例，C级12例，D级13例，E级5例。

    1.2  术前准备  术前均行脊柱正侧位X线摄片、CT及MRI检查,术前常规静点20%甘露醇及地塞米松,留置尿管。

    1.3  手术方法  患者俯卧位,全麻或硬膜外麻醉。以病椎为中心后侧正中纵形切口,长约10cm,剥离两侧骶棘肌,止血,C臂X线机透视定位。在病椎上、下椎体椎弓根内按正确方法植入椎弓根钉,置入两侧连接杆,进行撑开复位,C臂X线机透视确定骨折复位满意。术前CT或MRI显示椎管完整或占位不明显,临床无神经压迫症状则不行椎板减压,反之则行椎板减压。减压后用神经根拉勾将硬膜、神经根拉向一侧,将突入椎管内的骨块顶回复位,见椎体后方平整。根据X线片确定压缩较重的一侧,卸下该侧连接杆,在伤椎椎弓根内置入导针,C臂X线机透视确定,以8mm钻沿定位孔通过椎弓根钻透至伤椎内,椎板未减压取髂后上棘自体骨或异体骨,行椎板减压则将减压骨剪成（0.5×0.5）cm骨粒,通过扩大椎弓根孔道置入椎体内、压实,再次检查椎体后缘是否平整。置入另一侧连接杆,横连接,放置负压引流管,关闭切口。

    2  结果

    手术时间60～150分钟，平均80分钟；术中出血200～1200ml，平均450ml。住院期间未见切口感染、神经损伤症状加重。本组38例获随访，时间3～42个月，平均15.6个月。平均骨折愈合时间5.6个月。全部随诊患者未出现断钉、断棒及椎弓根钉拔出。术后摄X线片观察椎体高度较术前平均增高35.4％，后凸畸形角平均恢复18.1°，脊柱椎体排列良好，椎体内植骨融合良好，术后Frankel分级平均改善1.5级。其中，15例一年后取内固定物，取内固定物半年后拍片未见椎体高度丢失和塌陷。

    3  讨论

    以往的胸、腰椎压缩或爆裂骨折采用椎板减压、椎弓根钉复位固定及后外侧植骨的方法，虽然术后拍片显示椎体高度恢复，但几年后随诊多发生椎弓根钉断裂、断棒及椎弓根钉拔出和椎体高度丢失现象。这主要是因为胸腰椎骨折经椎弓根钉复位后，骨折椎体内骨小梁并未恢复，骨折椎体内呈蛋壳样，伤椎存在骨结构缺损或完整性丧失，其前中柱的机械力学性能并未完全恢复［2］。此时虽拍X线片见椎体高度恢复，但取出内固定物后，由于后方缺少支撑力，前方椎体强度不够，外强内空，发生椎体高度再次丢失。后外侧植骨需暴露面积大，出血多，加之软组织多，做出满意植骨床不容易，差的植骨床将造成植骨融合失败。脊柱的稳定性主要取决于椎体前中柱的稳定，经椎弓根向椎体内植骨后，能够加强骨折的椎体，减少矢状面的塌陷危险［3］；同时，由于植自体或人工骨，提高骨折愈合率，植骨位于压力区，符合生物力学原则，椎体内植骨植骨区处在应力刺激下容易愈合。有效的支撑作用，使断钉及断棒现象明显减少。

    术中需注意的是钻头经椎弓根进入伤椎内的深度，不要过深，一般腰椎不超过45mm,胸椎不超过40mm,否则将穿透椎体前缘、前纵韧带，损伤前方大血管。再之，植骨量要足够，骨经椎弓根植入后一定要压实，将椎体内骨缺损空间完全占满，可取自体骨或异体骨。

    总之，椎弓根钉固定结合经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折可维持椎体高度，促进骨愈合，减少椎弓根钉断裂的发生。

【参考文献】
  ［1］ 贺新宁，蔡安烈.经椎弓根空心椎体植骨器的设计与应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（3）：195.

［2］ 历 强，贺西京.胸腰椎骨折内固定术后椎弓根螺钉断裂的原因分析及对策［J］.中国脊柱脊髓杂志,2007,17（6）：431.

［3］ 张永刚，王 岩,主译.脊柱［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，2003:443.

作者单位：北华大学附属医院骨二科，吉林 吉林