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【摘要】 目的：探讨胫骨远端锁定接骨板治疗胫骨远端Pilon骨折的疗效。方法:本院自2005年10月～2007年11月应用锁定钢板治疗胫骨远端Pilon骨折65例。根据AO分型：A型13例，B型37例，C型15例。术后随访8～36个月（平均18个月），疗效评定标准采用Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统。结果:优35例，良25例，差2例。术后所有患者获得骨性愈合，愈合时间为9～15周（平均11.5周）。结论:选择合适的手术时间和术中微创操作，应用塑形良好的胫骨远端锁定接骨板治疗Pilon骨折，手术操作相对容易，内固定钢板符合胫骨远端解剖特点，内固定牢固，可以获得良好的临床疗效。
【关键词】 Pilon骨折；锁定内固定
典型的胫骨Pilon骨折系指累及胫骨远端关节面的骨折，常常是一种高能量损伤。胫骨远端干骺端特殊的解剖外形，软组织薄弱，常伴有不同程度软组织损伤，特别是骨折波及踝关节，普通的钢板、髓内钉等内固定材料难以达到可靠固定。许多因素导致Pilon骨折治疗困难、复杂，常出现感染、软组织坏死、骨不连、畸形愈合及创伤性关节炎等并发症［1］。我院自2005年10～2007年11月采用胫骨远端锁定内固定钢板治疗Pilon骨折65例，取得满意疗效，现报告及分析如下：
1 临床资料和方法
1.1 一般资料 本组65例，其中，男45例、女20例，年龄18～55岁，平均31岁。右侧34例，左侧31例。致伤原因：扭伤9例，重物砸伤12例，交通伤35例，高处坠落伤9例。合并腓骨下段骨折27例，同时合并内外踝骨折6例。闭合性骨折46例，开放性骨折19例（其中，19例有不同程度的小腿内侧软组织损伤）。采用AO分类方法分型：A型13例，B型37例，C型15例。
1.2 手术方法 开放性骨折或者软组织条件良好的闭合性骨折均在未出现严重水肿及伤口边缘的破坏前急诊行清创Ⅰ期手术内固定。时间均在受伤后8～10h内，闭合性骨折尽量Ⅰ期闭合切口，开放性骨折根据皮肤、软组织损伤及伤口污染情况决定是否Ⅰ期闭合伤口。软组织条件较差或者肿胀较重闭合性骨折一般暂时行石膏托外固定制动，于伤后5～7d软组织情况好转、肿胀消退后行切开复位内固定手术，其中3例闭合性骨折因合并严重的软组织肿胀和广泛的皮肤挫伤，先行跟骨持续牵引，伤后2周行延期手术切开复位内固定，同时处理坏死软组织。手术入路均采用平行胫骨前缘外侧旁开5mm做一纵行切口，向下延长，远端弧形直达内踝。切口的弧形部分尽可能圆滑，如切口显露不满意，必要时可向第一跖骨平行延长。为避免边缘坏死，须切开软组织直达骨质，并于骨膜下向两侧轻柔剥离牵开。尽可能少剥离骨膜，利用间接复位方法达到骨折复位。复位后根据术前的X线片和手术中实际显露的骨折线走行情况，选择胫骨远端内侧或者外侧锁定钢板内固定。钢板远端可用克氏针临时固定，偏近端可用复位钳固定。若为斜形骨折可先垂直骨折线拉力螺钉固定，螺钉位置需不影响钢板位置，否则需尝试通过钢板以拉力螺钉的方式固定。远端钻孔测深后选择合适长度的锁定螺钉拧入并锁定（一般选用3枚锁定螺钉）。应用同样的锁定方法，接骨板远端再用3～4枚锁定螺钉固定。钢板螺钉内固定完成后取走远端的克氏针，生理盐水大量冲洗，严密缝合深筋膜层覆盖钢板，关闭切口，术毕不需要放置引流。合并内、外踝骨折的患者，同时手术内踝行拉力螺钉或者克氏针张力带内固定，外踝骨折行1/3管型钢板或者克氏针张力带内固定。如腓骨骨折位置较高超过外踝6cm以上可不选择内固定。术中一般不需要植骨，本组有3例骨折远端关节面塌陷，术中撬起关节面后骨缺损较多，术中选择同侧自体髂骨植骨。
1.3 术后处理 术后不需要外固定，小腿可放置于舒适的软枕上抬高。术后应用抗生素5d预防感染，换药时局部切口处酒精纱布湿敷。术后第2d即开始不负重下的踝关节主动、被动屈伸训练，股四头肌肌力训练，循序渐进增加主动训练的次数和时间。部分术后软组织肿胀明显的患者，术后2周内辅助“U"型石膏托制动。功能训练于术后第1d开始，每天取下石膏托被动性踝关节屈伸运动数次。一般于术后4周骨折初步愈合，开始部分负重下的行走训练，从负重20～30kg开始，一般术后12～16周过渡到完全负重。
1.4 随访与评价标准 术后随访8～36个月,踝关节功能根据Mazur等的踝关节症状和功能评价标准，包括疼痛、跛行、行走距离、使用拐杖或支具、踝关节活动范围等情况，对踝关节功能康复情况进行进行评价，标准为优＞92分；良87～92分；可65～86分；差＜65分。
2 结果
优35例，良25例，可3例，差2例。术后创口Ⅰ期愈合40例；4例术后创口皮肤部分坏死，钢板未外露，换药后愈合；1例术后内踝处皮肤坏死较多钢板部分外露，换药后创面缩小，于术后9周骨痂桥接后拆除钢板后创面愈合。所有患者获得骨性愈合，愈合时间9～15周（平均11.5周）。所有患者未发生切口感染及骨髓炎。
3 讨论
Pilon骨折的治疗方法多年来一直存在争议，选择治疗方法时必须考虑到患者的全身情况、骨质疏松、功能恢复及软组织完整等多方面因素。传统的内固定方法，如普通钢板、T形钢板、克氏针等存在许多缺点，如对粉碎骨折或骨质疏松患者固定效果较差，加重软组织损伤。超关节的外固定支架，由于术后的钉道感染，踝关节不能早期功能锻炼，也不是最佳的治疗选择。
锁定加压技术的出现改善了传统内固定的效果，具有明显的优点［2～5］：①螺钉与接骨板角度固定对骨折端产生良好的稳定作用。②作为解剖型接骨板，适合胫骨远端的特殊解剖形态。③作为一种内固定支架，改变了接骨板与骨骼间以摩擦力为基础的传统固定模式，最大限度保护骨膜和骨的血运。④钉板间锁定固定有较好的铆合力和抵抗力，可防止螺钉退出和内固定松动，对骨折端固定较其他钢板固定明显加强，尤其是对于骨质疏松性骨折或粉碎性骨折。⑤胫骨远端锁定钢板体积小，操作方便，可最大限度减少对软组织的剥离和刺激。
【参考文献】
［1］ 王学谦，主译.创伤骨科学［M］.天津科技出版公司,2007.
［2］ Greiwe RM.ArchdeacenM.Locking Plating technology:Current coneepts［J］.J knee Savg，2007，20(1)：50-55.
［3］ Perren SM.Backgrounds of the technology of internal fixators［J］.injury，2006，14(3)：291-294.
［4］ Zura RD,BrowneJA.Curreat coneepts inlocked plating［J］.J Surg Orthop Adv，2006，15(3)：173-176.
［5］ 陈 凯,杨长伟,王秋根.锁定加压接骨板应用原则及注意事项［J］.国际骨科学杂志,2007,5（28）:138-139.
作者单位：(辽宁省沈阳市苏家屯区中心医院骨一科，辽宁 沈阳 110101;辽宁省血栓病中西医结合医疗中心)