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【摘要】 目的：评价阿米替林配合认知疗法对抑郁症的疗效。方法：将75例抑郁症患者随机分为3组，A组（认知疗法治疗组）25例，B组（阿米替林组）25例，C组（阿米替林+认知疗法治疗组）25例，疗程6周，采用Hamilton、抑郁量表（HAMD）、抑郁自评量表（SDS）和副反应量表（TESS）在治疗前和治疗后2、4、6周末评定疗效和不良反应。结果：在治疗后4周，A、C两组减分与B组减分差异有显著性（P<0.05）；治疗6周A、B两组差异无显著性（P>0.05），C组效果显著优于A、B两组（P<0.01），且C组阿米替林剂量和TESS评分明显低于B组。结论：阿米替林配合认知疗法治疗抑郁症是一种经济、安全有效、依从性好的方法。
【关键词】 抑郁症；认知疗法；阿米替林
Comparative study of amitriptyline with cognitive—behavioral therapy in the treatment of depressive patients
LIAO Qiu-lian,YANG Wei,YUAN Chun-mei,et al
(Kangfu Hospital of Loudi,Hunan 417000,China)
【Abstract】 Objective:To assess the efficacy of Amitriptyline combined with cognitive-behavioral therapy(CBT) in the treatment of depressive patients.Methods:75 depressive patients were randomized into A group (CBT group)(n=25),B group (Amitriptyline group)(n=25)and C group(Amitriptyline combined with CBT group)(n=25) and studied for six weeks,HAMD,SDS and TESS were used to assess the efficacy and side effects before and two weeks,four weeks and six weeks after the treatment.Results:By the end of four weeks,there was significant difference in efficacy between A,C groups and B group (P<0.05),by the end of six weeks,there was significant difference in efficacy between C group and A,B groups, there was no significant difference in efficacy between A and B group (P>0.05),and the doses of amitriptyline and the TESS scores of C group were significantly lower than that of B group.Conclusion:Amitriptyline combined with CBT was an economic,convenient and safe treatment in depressive patient.
【Key words】 Depression；Cognitive-behavioral therapy；Amitriptyline
抑郁症是一种患病率、复发率及死亡率较高的常见病，不仅给个人带来痛苦，给家庭和社会也造成沉重负担。抑郁症已成为全球关注的疾病，并越来越受到人们的重视［1］。已有多种新型抗抑郁药上市，但价格昂贵，广大农村及城市低收入患者难以承受。据文献报道，认知行为疗法与三环类抗抑郁药物治疗抑郁症疗效相当［2，3］，而国内类似研究报道较少。本研究旨在探讨传统的三环类抗抑郁药阿米替林配合认知疗法对抑郁症的临床疗效。
1 对象与方法
1.1 对象 入组标准：①符合CCMD-Ⅲ关于抑郁症的诊断标准；②年龄18～60岁；③汉密顿抑郁量表（HAMD）17项评定总分≥18分；④智力正常，MMSE>24分，能完成心理测量和认知治疗；⑤接受治疗前2周未用过任何抗抑郁药物；⑥排除严重躯体疾患、妊娠及哺乳期妇女，无药物滥用及酒精依赖史，无严重的自杀企图及行为；⑦由患者或监护人签署知情同意书。入组者为2007年1月～2008年10月我院门诊和住院患者，符合入组标准和排除标准共75例，按就诊顺序随机分为A（认知疗法治疗组）、B（阿米替林组）、C（阿米替林+认知疗法治疗组）组，三组在人口学特征（年龄、性别、婚姻状况）、病例类别（住院或门诊）、发病情况、病程、躯体检查、服药依从性等方面及HAMD、SDS基线评分无明显差异（P>0.05），见表1。
1.2 方法
1.2.1 药物治疗 B、C两组均服用阿米替林（湖南洞庭药业股份有限公司提供，每片25mg）治疗，起始剂量为25mg/d。B组治疗量为75～250mg/d，平均（195.5±22.5）mg/d，C组治疗量为75～200mg/d，平均（110.0±20.9）mg/d, B、C两组比较，P<0.05，A 组只采取认知行为疗法。三组常规服用ATP、谷维素、维生素B1，伴有严重失眠患者短期服用艾司唑仑（1～2mg/d）；如心率>100次/min服用普奈洛尔（20～60mg/d）。三组用药比较差异无统计学意义（P>0.05）。
表1 三组一般资料和HAMD、SDS基线比较（略）
注：各项组间比较均无显著性差异，P>0.05。
1.2.2 认知治疗 认知行为治疗内容为：①识别监测负性自动想法；②认识情感、行为和认知的关联性；③检查负性自动想法的正反两方面证据；④用比较积极现实的解答替代曲解的认知；⑤学习识别和改善潜在的功能失调性信念，以改变患者容易发生认知曲解的易患倾向［4］。
认知治疗的操作程序：每周1次，每次45分钟，在收集资料的基础上，制定与个体相应的需要认知的内容及分段计划。每次交谈终末，要求患者对认同的问题进行口头和书面简要总结，以防止治疗者自认为已经把话说得很清楚，但并未被真正理解的弊端。根据认同的“小结”，布置“家庭作业”，只要求患者尽量去做，不要求做得十全十美。以后视病情康复程度，逐渐增多项目和加大难度，并要求将落实的情况每晚登记。若逢双周治疗日，先使用HAMD评定和SDS自评，然后对“家庭作业”进行讲评，若逢单周治疗日则直接对“家庭作业 ”进行讲评，然后进行下一阶段的认知—小结—家庭作业—讲评的循环程序。
1.2.3 评定方法 由3名经过一致性培训（kappa＝0.81）的具有三年以上临床经验的精神科医师进行盲法评定。三组分别于治疗前（筛选及基线）和治疗2、4、6周末评定HAMD、SDS，于服药后1、2、4、6周末评定药物副反应量表（TESS）；在治疗前及治疗后2、4、6周末进行血常规、肝功能、尿常规、心电图检查各1次。疗效评定以HAMD减分率作为疗效评定主要指标（SDS减分率为次要标准）：减分率≥90%为痊愈，60%～89%为显著好转，30%～59%为好转，<30%为无效。参照1987年中华医学会精神疾病疗效痊愈、显著好转、好转、无效等4级标准评定临床总疗效。
1.2.4 统计方法 采用SPSS11.0统计软件进行统计学分析，数据以±s表示，计量资料比较应用t检验，计数资料比较应用χ2检验。
2 结果
2.1 临床疗效 A组痊愈5例，显效11例，好转5例，无效4例，显效率64%，总有效率84%；B组分别为4例、11例、4例、6例，显效率为60%，总有效率为76%；C组分别为7例、11例、5例、2例，显效率为72%，总有效率为92%。A组与B组的总有效率相比无明显差异（P>0.05）；C组与A组、B组的总有效率分别比较有显著性差异（P<0.01）。
2.2 三组HAMD、SDS评分逐周比较 治疗两周时，三组HAMD、SDS评分均无明显差异（P＞0.05）；治疗4周时，A、C组减分率优于B组（P<0.05）；治疗6周时C组减分率显著优于A组和B组（P<0.01），A、B两组比较无明显差异（P>0.05）。见表2、表3。
表2 三组HAMD评分比较（略）
注：组间比较：*P<0.05，**P<0.01
表3 三组SDS评分比较（略）
注：组间比较：*P<0.05，**P<0.01
2.3 不良反应 A组个别患者有失眠、乏力、视物模糊等不适，考虑为心理因素或神经功能紊乱所致，未进行TESS评定。治疗结束时B组TESS评分为（2.7±1.3），C组为（1.8±0.71），组间比较P<0.05。B、C两组均未出现严重的药物不良事件，无脱落。最常见的药物不良反应为嗜睡、眩晕、多汗、口干、视物模糊、排尿困难、便秘等，均为轻中度，不影响试验进行。对血液系统、肝肾功能、心血管系统、生命体征均无明显影响。
3 讨论
国内外临床研究认为，抑郁症患者既有神经生化改变的病理生理基础，也有不良认知的心理背景。不良认知是指歪曲的、不合理的、消极的信念或思想，它们往往会导致情绪障碍和非适应性的行为［5］。
3.1 本资料采用HAMD量表评定与SDS自评量表评定相结合的方法，是因为自评在认知治疗方面至少具有两个方面的积极意义。首先，有助于治疗者对上次认知治疗效应进行判断，便于总结、归纳，以指导下一步的认知治疗计划的制定；其次，通过自评，有助于患者认识到自己的心理活动是动态变化的，且具有主观能动性，领悟到不良认知是导致抑郁情绪及自我挫败行为的根源，积极改变认知方式，明确自己应该做什么，并努力去做，一点一滴地改变自己，最终也必然会使自己从这种状态中解脱出来。正确合理的认知有助于提高患者的自信心，自信心又提高了认知治疗的效应。
3.2 本研究结果显示，认知疗法合并阿米替林治疗抑郁症是一种经济、安全有效、依从性好的方法，特别适合伴有失眠的抑郁症患者。原因可能是阿米替林合并认知治疗，不仅可以改变患者的不良认知，使症状失去依从的心理基础，而且可以降低阿米替林的使用剂量，减轻药物不良反应，提高生活质量。
3.3 认知治疗组与阿米替林组总有效率相近，说明抑郁症的临床症状与心理因素和认知模式的关系密切，而认知治疗对发挥人的主观能动性和积极性有重要作用，而且在症状改善的基础上可以形成一个有利于疾病康复的良性认知模式。
【参考文献】
［1］ 赵海英，李晓海，孙治昌.西酞普兰合并奥氮平对难治性抑郁症疗效观察［J］.精神医学杂志，2008，21（5）：370-372.
［2］ 季建林.抑郁症的心理治疗［J］.临床精神医学杂志，1994，4（3）：177.
［3］ 季建林.认知疗法的现状与趋势［J］.中国心理卫生杂志，1989，3（3）：131.
［4］ 张秀丽，崔玉珍，杨秀双.西酞普兰及认知治疗对帕金森病后抑郁的疗效［J］.中国民康医学，2007，19（12）：1069.
［5］ 江开达，主编.精神病学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：280-283.
作者单位：湖南省娄底市康复医院，湖南 娄底 417000