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【摘要】 目的：探讨烧伤并发耳软骨炎的治疗体会。方法：回顾性分析本院2002至2008年收治的13例烧伤并发耳软骨炎的临床资料。结果：耳软骨炎多发生在伤后2～4周,8例行手术治疗，2例脓肿形成后先行切开引流、换药无效,后行扩创术。其中再次手术者3例。愈后均有不同程度的瘢痕及畸形。结论：感染是发生耳软骨炎的直接原因;烧伤并发耳软骨炎的治疗应及时彻底清创,清除坏死组织及软骨,行植皮封闭创面。积极的防范措施可降低烧伤并发耳软骨炎的发生。
【关键词】 烧伤；耳软骨炎；切开引流
Experience in the treatment of 13 cases with burn accompanied with auricular chondritis
SONG Jun
(Second People's Hospital in Xinxiang City burn unit, Henan 453000, China)
【Abstract】 Objective：To investigate experience in the treatment of 13 cases with burn accompanied with auricular chondritis. Methods:13 cases with burn accompanied with auricular chondritis that were treated in our hospital during years from 2002～2008 were analyzed retrospectivly.Results: Auricular chondritis always followed by burn after 2～4weeks ,8 cases treated by operation ,For 2 cases ,who has abscess-formation, firstly underwent incision and drainage ,but is ineffective after changing dressing, then treated with epluchage . Among the total, 3 cases underwent reoperation . After cured ,scar and deformity was observed in all cases at different degree.Conclusions: Infection is the immediate cause of auricular chondritis , the treatment principle of auricular chondritis is : the timely and complete debridement ; removal necrotic tissue and cartilage ;graft skin to close the wound . Positive preventive measures can decrease the incidence of auricular chondritis that followed by burn.
【Key words】Burn；Auricular chondritis；Incision and drainage
外耳深度烧伤导致耳软骨炎时有发生,若未能及时发现及处理,常发展成为耳软骨坏死, 最终导致小耳畸形等严重后果［1］，给患者生理、心理上带来很大的痛苦。本院2002至2008年共收治烧伤并发化脓性耳软骨炎患者13例,现将治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 共13例,男9例,女4例;年龄3～75岁;烧伤面积:1%～93%,其中深Ⅱ～Ⅳ度面积1%～70%,平均53.4%。致伤原因:火焰烧伤5例,热液烫伤3例,化学烧伤1例,电击伤2例,热压伤1例，热蒸气1例。13例中外耳烧伤共17只,其中双侧3例,单侧11例,深Ⅱ度烧伤7只,Ⅲ度烧伤6只,Ⅳ烧伤4只。入院时已形成脓肿者2例,入院前在外院已行切开引流、换药等处理。余11例出现耳软骨炎时间为伤后8～35天,平均为伤后19.6天。部位均先出现于耳轮或三角窝等缺乏皮下组织的区域;临床表现:局部发红、肿胀、疼痛,化脓后有波动感,破溃后溢脓并形成窦道。
1.2 分泌物培养 金黄色葡萄球菌7例、绿脓杆菌4例、链球菌1例、变形杆菌1例,后期感染多为两种细菌混合感染,培养出以上两种细菌混合感染3例。
1.3 治疗方法 本组13例入院后即清创,外用1%磺胺嘧啶银或2%碘酊(其中小儿以1%碘酊)半暴露疗法,定期作创面细菌培养,根据病情予以补液抗休克治疗,避免外耳廓受压, 促进局部血液循环的综合治疗手段可增强耳廓抗感染能力,可用红外线光照射。局部应保持干燥、温暖,用东莨菪碱0.6 mg 1次/d静脉滴注改善微循环，视病情行切开引流或直接手术治疗。手术方法:在耳周1%利多卡因局部浸润麻醉下,沿耳轮或疼痛红肿最明显处行纵形劈开,皮下适当分离,深达软骨膜浅层,使高张力水肿区充分减张,必要时,切开软骨膜。如果耳软骨炎已有脓液和组织坏死,切口长度要足够,彻底刮除变软坏死的软骨及脓腔纤维组织,使耳廓形成开口蚌壳样外观,然后以双氧水、生理盐水、敏感抗生素溶液,反复交替冲洗,冲洗彻底后将耳廓皮肤组织重新复位,直接复位或拉拢缝合切口数针,或给予皮肤缺损处移植刃厚皮或中厚皮，适当加压包扎。
2 结果
本组13例为深度创面,8例行手术彻底清除坏死组织及软骨,直接缝合者3例,刃厚皮或中厚皮移植者5例;2例脓肿形成后行切开充分引流、外用敏感抗生素,加强换药等治疗无效,行手术治疗愈合。再次手术者3例。部分耳软骨缺损5例致小耳畸形。1例热蒸气烧伤因感染后双耳缺如。余患者较好的保留了耳廓外形。
3 讨论
临床上耳廓烧伤后,极易发生耳软骨炎,且炎症易沿耳软骨膜扩散,导致全耳软骨炎［2］。究其原因,主要与其解剖特点有关,耳廓皮肤较薄,皮下组织少,皮肤与耳软骨粘贴紧密,且具有暴露、突出的特点,容易受到热力损伤。头面部深Ⅱ度以上烧伤时,易导致外耳的严重烧伤。在创面溶痂期间,易发生耳软骨膜炎。耳软骨无血运,抵抗力差,炎症扩散后,易发展为化脓性耳软骨膜炎,创面愈合后形成外耳畸形或缺失,有时造成外耳道狭窄。早期及时恰当的处理是治疗耳软骨膜炎的关键。
3.1 感染是发生耳软骨炎的直接原因。烧伤感染的特点是容易产生细菌耐药,且易发多重感染,因此常规使用抗生素不易控制［3，4］,医院内感染为主要感染源［5］。外耳烧伤感染常见于严重头面部烧伤后,常为多重细菌感染且表现为较严重的多重耐药性［3］。耳廓深度烧伤后耳软骨暴露受损,烧伤后组织肿胀,耳廓血液供应差,加之邻近头发污染伤口,伤口又与外耳道相通及本身凹凸不平,不易清洁,抗感染能力低等原因,使外耳烧伤后易并发感染,炎症易沿软骨扩散。耳软骨炎多发生在伤后2～4周,其临床常表现为:局部红肿、压痛、较剧烈的持续性胀痛。但临床上以红肿多见,持续性胀痛并不多见,因此应以局部红肿为主要表现,感染化脓后,脓液积聚于软骨膜与软骨之间,软骨因血供差逐渐坏死使病变加重难以控制。本组10例创面培养细菌均为阳性,且多为两种细菌感染,感染与耳软骨炎是密不可分的。
3.2 耳烧伤易并发耳软骨炎,以深Ⅱ度或Ⅲ度为著,Geel［6］报道,软骨炎的发生率1.06%,耳软骨炎一旦发生,不但治疗困难,增加患者痛苦,而且易留下严重的外耳畸形,故应预防其发生。作者的体会是:(1)创面充分暴露,保持创面清洁干燥,避免耳部受潮受压,侧卧位耳部垫以环形圈;(2)患者采用头部抬高位,加快静脉回流,尽快使肿胀消退;(3)若合并大面积烧伤,应根据具体情况予以抗感染、抗休克及加强营养支持处理;(4)对深度烧伤行保守治疗时要高度重视,要经常检查,痂皮能去除尽早去除,勿以“保痂良好”而错过治疗时机;(5)耳部合并其他多部位烧伤时,耳部伤情易被忽视,故在治疗时,既要考虑到全身、也要重视局部,这是预防耳软骨炎的关键;(6)对于耳部深度烧伤,必要时尽早手术是防治耳软骨炎发生的最有效方法。手术时去除坏死骨,直接缝合或刃厚皮、中厚皮移植等,最大可能地保留耳的形状。
在治疗中作者的体会是:(1)对未形成脓肿者, 先采用敏感抗生素结合局部理疗处理,有时外耳深度烧伤经暴露治疗干燥成痂,且痂皮一直处于“保痂良好”状态,痂下并没有明显的脓肿形成,但是一旦痂皮分离容易去掉时,就已经发生了局部耳软骨炎。因此对深度烧伤保痂良好者,即使很小面积的烧伤,也要高度重视,要经常检查,痂皮能去除时尽早去除,然后换药或手术植皮封闭创面;(2)对于已形成脓肿的耳软骨炎,应及早进行彻底清创,切忌保守、姑息治疗,以避免大片的软骨坏死。一旦死骨形成,将形成一个支架,放置脓腔中,使脓腔不能闭合,导致感染加重,软骨组织进一步坏死,软骨血供进一步被破坏而形成恶性循环,宜尽早彻底清创植皮。据报道,对于彻底清创后的术腔进行细菌培养找不到细菌生长［7］,若再结合全身及局部应用有效抗生素,完全可以控制感染,避免病变进一步发展。作者体会单脓肿切开引流患者有如下缺点:(1)病变组织难以彻底清除;(2)感染难以完全控制;(3)肉芽组织增生明显;(4)耳部畸形率高。本组13例中有2例入院前在外院已行切开引流换药的,均没有控制住感染,在本院行彻底清创,清除坏死组织及软骨后行植皮感染才得以控制。因此耳软骨炎的治疗应及时彻底清创,清除坏死组织及软骨,再行植皮封闭创面。
耳廓烧伤初期常伴随头面部及全身大面积深度烧伤,早期治疗及护理常被烧伤科医生忽视,待全身烧伤病情稳定时耳廓感染已非常严重,化脓性耳廓软骨膜炎坏死迅速,一旦坏死将引起不可逆转的耳廓畸形发生,因此治疗上应强调及时、高效,烧伤科医生与耳鼻咽喉科医生的及时沟通可避免大部分严重的耳廓感染坏死。
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作者单位：河南省新乡市第二人民医院烧伤科，河南 新乡 453000