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我院自2000～2003年应用手法整复，配合经皮撬拨治疗较严重跟骨骨折39例，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组39例中，男37例，女2例，年龄14～60岁，平均30.4岁。骨折部位:左侧9例，右侧28例，双侧2例。26例由高处坠落直接暴力所致，10例被重物砸伤，3例病人为挤压、碾挫伤所致。伤后至复位时间最短2h，最长7天。骨折分型以Essex-Lopresti的分类法 ［1］ 分为裂纹骨折、舌型骨折10例;后关节面塌陷型骨折14例;粉碎型骨折15例。各型骨折应用不同的治疗方法，如裂纹骨折单纯石膏托固定，舌型骨折、后关节面塌陷型骨折、粉碎型骨折均需行手法和撬拨复位方法。
1.2 治疗方法 全部病例均行硬膜外麻醉，在X线监视下进行。根据骨折类型不同选择不同手法和进针部位，一般在跟骨结节外侧进针，针要打入较大的骨折块处，以达到复位目的。
1.2.1 手法整复 病人俯卧位，术者双手四指置患足跟后交叉，双手掌环扣于足跟两侧，双拇指位于足底与助手做对抗牵引约2～3min，再施以“挤压”、“对扣”、“内外翻转”等组合手法，以纠正平足和足跟增宽以及内外翻等外观畸形为度。
1.2.2 撬拨复位 患肢膝关节屈曲90°，常规消毒铺巾，在X线透视机引导下，在跟骨结节外上缘自后上向前下偏内方，针尖对准后关节面，插入1根直径3.5～4.0mm斯氏针至塌陷关节面下。术者左后握住前足，右手握住斯氏针，左手将前足跖屈，右手按压斯氏针，向上撬起，同时令助手双拇指顶住足心，双手用力将前足跖屈，使塌陷粉碎骨块撬起复位，达到正常的解剖位置。然后紧靠原撬拨针下1cm处钻入另1枚骨圆针，并穿过骨折线固定在骰骨上。针尾皮外保留1.5cm处咬断。将原撬拨针取出，外敷无菌敷料包扎。
1.2.3 手法调整 经手法及穿针内固定，若仍有轻度侧方移位或Bohler角异常，可用扣挤手法纠正侧方移位及跟骨体增宽，从足底部折线近端向上推挤可改善Bohler角，令助手做小范围踝关节屈伸活动以利跟关节面恢复平整。透视下复位满意后，将足跖屈位打一短腿石膏管型固定，并将骨圆针固定在石膏内，内、外踝下方及足跟部仔细塑形，4～6周后去除石膏及骨圆针，在不负重情况下活动踝关节，再过6～8周后扶拐适当负重及功能康复训练。
2 结果
本组39例病人32例获得半年～3年时间随访，无针孔 作 感染及胫后神经损伤，骨折全部愈合。依照马元璋拟定的三级标准 ［2］ 评定:优21例，良8例，差3例。
3 讨论
跟骨骨折临床常见，多见于青年男性。跟骨体以松质骨为主，跟骨的中央三角是营养血管的进入部位，跟距关节面下方骨小梁排列稀疏，该处为力学薄弱点，在冲击和剪切力的联合作用下易发骨折，这些特异性骨结构，增加了损伤后骨折的治疗难度，使一部分病人遗留持久性的疼痛和功能障碍。严重的跟骨骨折，特别是折端压缩缺损、塌陷移位等引起Bohler角和距跟关节面的改变，都将导致全足力学结构的变化，影响足的功能。正常跟骨Bohler角35°～45°，如果跟骨的关节面及跗窦后部严重粉碎和塌陷移位，结节向上移位或关节面向下移位，其角度减少或消失，甚至成负角以及移位，常引起足跟内外翻、足跟增宽及平足等。通过手法对抗牵引，利用跟骨周围完整韧带的张力，使骨折压缩部分得以牵开，再施以冲击式“对扣”、“挤压”、“内外翻动”等组合手法，使侧方移位的骨块复位，能有效地防止跟骨体横径增宽，纠正减少的Bohler角。再配合斯氏针经皮撬拨对跟骨后关节面及跗窦后部的骨折塌陷和移位有较好的复位作用，复位后用1枚3.0mm克氏针，贯穿骨折线固定于足骰骨上，有效地维持整复后的位置及角度，克服了导致骨折再移位的内在因素。对尚存的轻度移位，可随时利用手法和固定做进一步的微调整，直到透视理想状态。手法整复、经皮撬拨治疗粉碎性跟骨关节内骨折，体会是:（1）复位时牵引要有力，同时做充分的内外翻转;（2）斯氏针进针方法要准确，撬拨用力要适中，针未穿到骨块时，不要盲目撬。如跟骨骨折时间长，压缩严重，单针撬拨有困难可用双针或三针同时撬拨 ［3］ 。撬拨时应选择直径3.5～4.0mm斯氏针，针过小撬拨时易折弯，影响复位效果;（3）整复，撬拨复位后立即用3.0mm克氏针作内固定，有效地解决了复位和固定这两个根本环节，避免了2次手术，缩短了疗程，提高了疗效，为踝关节功能恢复提供了条件，减少创伤性关节炎的发生;（4）打短腿石膏管型时，内外踝下方、足跟及足弓部应仔细塑形。
参考文献
1 Essex-Lopresti P.The mechanism reduction technique and results inˉfractu
res of the os clais.Brjsurg，1952，39:395.
2 马元璋.跟骨骨折—经皮撬拨复位和内固定.中华骨科杂志，1982，2:85-89.
3 Stephcnson JR.Surgicaltreathent of displaced jntla-arti cular tracturea of
the calcaneus a combined lateral and medical ap proach.Clin orthop，1993，290:68.
（收稿日期:2004-04-03） （编辑黄 杰）
作者单位:408300重庆市垫江县中医院