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【摘要】 目的 探讨闭合复位小创伤DHS（dynamic hip screw，动力髋螺钉）内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折疗效。 方法 运用小切口、小创伤技术治疗老年（>60岁）股骨粗隆间骨折患者69例。 结果 经6～12个月，平均9个月的随诊，优48例，可19例，差2例。 结论 运用闭合复位小创伤DHS内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折可较好地降低手术风险，提高患者生存质量。
关键词 老年病 股骨粗隆间骨折 手术 内固定 DHS
笔者自2002年6月～2004年6月采用闭合复位小创伤DHS内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折69例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取年龄>60岁的新鲜闭合性股骨粗隆间骨折69例，男38例，女31例;年龄61～94岁，平均75.6岁。骨折前并有1种先存病者35例，2种9例，3种1例。选取对象术前均经麻醉科或内科会诊认为其能耐受手术者。
1.2 术前治疗 入院后患肢即行胫骨结节牵引，牵引重量为体重的1/10～1/7，按骨折移位方向及程度，适当取患肢外展中立位。令髋关节周围肌肉松弛，骨折部一般均可达到解剖复位或接近解剖复位。期间对症药物治疗患者先存病症至其能耐受手术后即可采取下述方法。
1.3 手术方法 患者采用硬膜外麻醉，取仰卧位于骨科牵引床之上，患肢牵引后取外展、内旋位，C臂机透视下整复调整至位置满意，患臀垫高。自大粗隆向下顺股骨干方向纵行切开5～6cm至骨皮质，期间应注意严密止血。于大粗隆下方2cm处平小粗隆位置，用导向器及C臂机引导下钻入一枚导针，经扩孔攻丝后，用一枚克氏针探及孔四周均为骨性组织，选择长度合适的拉力螺钉置入，钉头距股骨头关节软骨面0.5～1cm。由此切口，在股外侧肌深面，骨膜浅面做一个隧道，将钢板插入远端，将钢板套筒套入颈螺钉尾。术中不破坏骨折端髋关节周围组织。切口内不能装入的螺钉，应于切口外以尖刀片划小口，在软组织护器中钻孔、攻丝、拧入螺钉，逐层依次缝合。手术时间30～60min，平均40min。术中出血量一般少于100ml。
1.4 术后治疗 所有病例术后均常规预防感染治疗5～7天，继续其他病症药物治疗。患肢置于外展、中立位卧床休息。进行等长肌收缩锻炼，后期行关节功能锻炼。中药治疗初期以和营理气为主，药用本院自制舒筋合剂;后期因其年老体弱，应对以培气补血、补肝益肾为主，气血旺盛则筋骨得濡养，补气与补血并用，药用本院自制八珍合剂、小伤合剂等。
2 结果
术后随诊6～12个月，平均9个月。按王福权等疗效标准 ［1］ ，优48例，可19例，差2例。差2例，均系出院1～2个月后因“脑梗死”出现偏瘫。无一例于围手术期内抢救、死亡或出现严重并发症。
3 讨论
老年粗隆间骨折患者往往合并有先存病（pre-existing disease，PED），其在第6年龄代出现率为44.1%，75岁时达64.9% ［2］ 。以往的切开复位DHS内固定的手术方法术中剥离范围大、术中出血多，这种手术打击对高龄患者，术后患者痛苦大并常出现严重的术后并发症。小创伤DHS内固定术做到了尽可能减少软组织的人为损伤，保护了骨折端血运的完整性，有利于骨折的早期愈合和缩短病程、减少患者痛苦。术后并发症的发生较之于前大为减轻或无。就老年患者而言其手术的目的是以改善患者生存质量为核心，如果为得到一张好的X线片而对骨折端血供进行大量破坏，我们认为于心不忍。老年患者肌肉一般不丰厚，肌力也较差。通过持续胫骨结节牵引，多数复位情况较好。即使有些轻度移位，在钉板系统的拉力作用下，一般也能达到可接受之程度。
临床实践证明，DHS对粗隆间骨折有着可靠的固定作用 ［3］ 。骨折端复位后在DHS系统的支撑作用下，骨折端附近的软组织铰链相对紧张，从而对骨折片移动加以限制，起到了软组织夹板的作用。大面积的剥离，不仅破坏了骨折端附近软组织铰链的完整，也破坏了骨折端附近肌肉和骨膜血供的完整。滋养动脉是长骨干的主要血供来源，供应内侧2/3骨皮质。在有移位的股骨干粉碎性骨折，来自滋养动脉和骨髓的血供受到破坏，骨折部位的早期血供仅依赖于骨膜和骨折部周围的肌肉。对骨折部位的骨膜和肌肉过度的剥离必将加重骨折块血供的破坏，加之老年患者自身愈合力的减弱，最终影响骨折的愈合。
对于大、小粗隆骨折碎片的复位与固定问题，笔者认为在将主要骨折端固定之后，可单纯化考虑对大、小粗隆骨折的情况。笔者接受王亦璁对大、小粗隆骨折的观点:对小粗隆骨折一般不需特殊处理;对大粗隆骨片甚大且移位显著者行固定 ［4］ 。在操作中对小粗隆骨片均未做固定;对较大的大粗隆骨片，笔者行闭合复位小切口经皮螺钉固定，对较小的骨片亦不做固定。经随诊，患者未出现骨折不愈合及明显功能障碍的情况。老年患者对预后功能的要求主要是达到自主活动、自理生活，并无跑、跳等高强度的功能要求。如大范围剥离，强求其每个骨折片都解剖复位、坚强固定，那只会给患者带来不必要的手术风险。
服用和营理气中药，可以改善血流动力学，因而可以加速血肿内瘀血吸收，促进局部血供，为骨折愈合创造有利条件。术后使用续筋接骨、补肝益肾的药物，可刺激1，2羟化酶的活性，使1，25（OH） 2 O 3 增加，促进钙结合蛋白的合成 ［5］ ，有利于骨折愈合。
参考文献
1 王福权，路奎元，张华.加压滑动鹅头钉治疗老年股骨转子间骨折106例分析.骨与关节损伤杂志，1995，10（1）:40-41.
2 雍宜民.关注老年人骨关节损伤.全国第十一届骨与关节损伤学术会议论文汇编，2004，7-10.
3 王福权，张燕禧，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的应用测试和对髋部骨折治疗的初步结果.中华骨科杂志，1990，10:165.
4 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京:人民卫生出版社，1999，872.
5 王和娣，李思，董晓旭.补肾方药对地塞米松诱发的骨质疏松大鼠体内雌激素和1，25（OH）2 O 3 的影响.中国中西医结合杂志，1993，13（9）:544.
（编辑苜 紫）
作者单位:330008江西省南昌市洪都中医院