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胫骨平台骨折是常见的损伤。按关节内骨折治疗原则应达到解剖学复位，它的复位不良必然导致膝关节不稳、疼痛及关节活动障碍。我院自2000年3月～2004年3月共收治胫骨平台骨折72例，经过1～5年（平均3年）的随访疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组72例，男41例，女31例;年龄14～88岁，其中25～59岁45例，占62.5%。左侧40例，右侧32例。合并伤:髁间隆起前缘撕脱4例，髁间隆起后缘撕脱8例，内侧副韧带损伤9例，外侧副韧带损伤2例，半月板损伤5例。伤后至治疗时间:1周内获得治疗者52例，1～2周20例。
1.2 骨折分类 将骨折分为3型 ［1］ :Ⅰ型22例，Ⅱ型26例，Ⅲ型24例。按部位分类:外侧平台38例，内侧平台9例，双侧平台25例。
1.3 治疗方法
1.3.1 非手术治疗 本组40例，下肢石膏托固定2周，再下肢管型固定2～4周。
1.3.2 手术治疗 本组32例，手术方法有切开复位，松质骨螺钉或螺栓固定17例，钢板加松质骨螺钉或螺栓固定15例，同时复位自身髂骨植骨10例，修复韧带14例，半月板摘除术5例。
2 结果
根据Hohl对膝关节功能评分定疗效，包括膝关节伸直程度、活动度、内外翻角度、行走距离及疼痛程度。本组优34例，其中Ⅰ型13例，Ⅱ型15例，Ⅲ型6例。可7例，其中Ⅰ型1例，Ⅱ型2例，Ⅲ型4例。差2例，Ⅲ型2例，共随访58例，共中优34例，良15例，优良率达84.5%。
3 讨论
3.1 损伤程度评估与治疗方法的选择 为正确评估关节面塌陷的形状和程度，X线摄片包括正位、侧位、两侧斜位及断层摄片，向足部倾斜10°～15°的正位片能较好地显示平台，应力下X线摄片能显示侧副韧带和十字韧带损伤或撕裂。胫骨近端主要为松质骨，支持它的骨质与股骨髁相比较为薄弱，除劈裂骨折外，塌陷骨折最为常见。因此，治疗上必须早期复位，根据本组病例治疗经验认为Ⅰ型骨折采用非手术治疗，Ⅱ型骨折经手法整复或经皮撬拨骨折复位，达到Ⅰ型骨折者，采用非手术治疗，否则采用手术治疗，Ⅲ型骨折原则上采用手术治疗，关节面塌陷，尤其是在负重面超过4mm者，必须早期复位，使关节面平整，以防止日后创伤性关节炎发生。Sarmiento ［2］ 等研究了胫骨髁骨折的解剖特性及对腓骨的影响，结论是若腓骨完整，胫骨外髁骨折因为有腓骨支持，不会发生塌陷，可行非手术治疗。当腓骨近端骨折，外髁骨折会发生塌陷并可引起外翻畸形，胫骨内髁骨折通常发生塌陷并可引起内翻畸形，宜行手术治疗。Rasmussen ［3］ 认为手术适应证不只是骨折或关节面的塌陷程度，而是患侧膝关节内翻或外翻超过10°，是手术指征，笔者体会到应根据骨折压缩、塌陷、劈裂及移位程度。局部皮肤、软组织状况、患者年龄和对膝关节的要求等，选择正确的治疗方法，减少并发症的发生。
对于合并伤的处理亦应同时进行，韧带修复对日后关节稳定具有重要意义。半月板损伤除边缘撕裂者外，主张行半月板切除术，一则利于观察术中骨折对位情况，二则为防止日后膝关节紊乱而影响关节功能恢复，更可免除二次手术的弊病。
3.2 固定与关节功能的关系 关节内骨折治疗的最终目的是最大限度地恢复关节功能。因此，治疗期间的功能锻炼至关重要。笔者认为功能锻炼必须在牢固固定的前提下，根据不同病例特点制定不同的训练方案，有序地进行。根据本组病例治疗体会除Ⅰ型骨折可进行早期活动或控制地负重外，对Ⅱ型和Ⅲ型骨折必须根据固定牢固程度决定其活动度，骨折完全愈合后才可负重，至少需3～6个月以上，以免骨折移位和再度塌陷，膝关节为负重关节，只有在骨支架保持完好的基础上才能保证关节功能的恢复。
3.3 影响疗效的因素 本组病例经随访的58例分析，总优良率84.5%，与国内外报道相似，分析其影响疗效的因素，归纳起来有以下几方面:（1）外固定时间以本组病例看，石膏固定时间以4～6周为宜，石膏外固定时间延长将严重影响膝关节功能恢复。（2）复位的满意程度和内固定的牢固性，骨折塌陷严重且呈粉碎性，复位不佳，内固定欠佳，不能早期进行膝关节功能锻炼，从而导致关节功能恢复受限。（3）康复训练早期要指导患者在制动下进行肌肉等长收缩，后期借助按摩、理疗、中药熏洗以及应用持续被动运动（CPM），以恢复膝关节原有功能。
参考文献
1 陆裕朴.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1991，685.
2 Sarniento A.Functional below the kenn cast for tibial fractures.J Bone Joint Surg（Am），1969，49:855.
3 Rasmussen PS.Tibial condylar fracture.J Bone and joint Surg（Am），1973，55:1331.
（编辑建 伟）
作者单位:474250河南省镇平县公费医疗医院骨科