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胫骨骨折是一种很常见的骨折，在下肢骨折中占有很大的比例。人们对这种骨折的手术内固定材料进行了长期的摸索和研究，从普通接骨板、AO钢板到髓内钉直至带锁髓内钉，内固定方法可谓多种多样。但总体来说，骨折的治疗，应该力求肢体功能的早日完全康复。所以，在适当的解剖形态下的坚固愈合则是根本目的 ［1］ 。内固定的选择应遵循这个原则，一方面要注意骨折固定的坚强与稳定，以便肢体的早期活动;另一方面要注意减少内固定物对骨折及周围组织的损伤，以便骨折一期愈合。
1 内固定的发展
内固定材料的选择应根据骨折类型和具体伤情而定，绝不可刻意追求某一种治疗方法 ［2］ 。目前，对于胫骨骨折可供选择的内固定材料有很多种，早期推崇的用AO加压钢板治疗胫骨骨折，固定可靠，不易发生再移位，畸形发生率低，有利于早期功能锻炼。但手术时间长，术中广泛剥离软组织和骨膜，进一步损害局部血运，易使骨碎片游离，导致骨坏死，影响骨折愈合，有较高的骨折不愈合率 ［3］ 。现阶段应用加压钢板治疗胫骨干骨折的方法已基本被舍弃，AO学派从原强调生物力学的观点，逐渐演变为以生物学为主的观点即BO，生理的、合理的接骨术的观点。生物学固定的内涵是:充分重视局部软组织血运，固定坚强而无加压 ［4］ 。在BO理念指导下，多种创新性的内固定技术与内固定器，包括以“内固定支架”原理为依据的经皮微创接骨术（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）、点接触式内固定系统（point contact fixator，PC-Fix）、微创固定系统（less invasive stabilization system，LISS）、锁定加压接骨板（locking compression plate，LCP）相继研发和推广应用，所使用的钉板锁定结构和接骨板-骨皮质有限接触或不接触技术，显示出微创理念在医疗实践中所发挥的巨大作用 ［5］ 。这类内固定物既减少了对骨骼的损害，又保持了固定的牢固程度，对于带锁髓内钉固定困难的胫骨远近关节面附近骨折适合应用。但对胫骨骨干骨折，此类钢板虽然减少了对骨膜的破坏，但因小腿筋膜间隙可容性较小，创伤后炎性水肿容易引起筋膜间隙压力增加导致血液循环障碍，如果在其中放置钢板则进一步加重肢体缺血，严重者可发生骨筋膜室综合征 ［6］ 。对于部分既复杂又开放的胫骨骨折，有学者采用有限内固定加外固定支架固定，疗效满意，根据最小创伤原则，以有限切开，有限剥离，有限内固定，力争达到解剖复位，再以外固定支架提供有效的固定 ［7］ 。
2 带锁髓内钉的特点
当前发展十分迅速的带锁髓内钉是治疗胫骨骨折目前比较常用的方法，其优越性已得到共识并日益普及，因为髓内钉和外固定器在原理和应用原则上十分贴和BO的概念，交锁髓内钉治疗骨折属轴向固定，使骨折端周围应力分布均匀，允许骨折端之间有微动，刺激骨痂生长而促进骨折愈合，已为临床观察所证实。而钢板属于偏离中轴的固定，由于会产生应力遮挡和应力集中现象，容易产生钢板断裂和感染等并发症 ［8］ 。
胫骨带锁髓内钉具有固定牢固，可早期活动关节，患者术后生活质量高且并发症少等特点 ［9］ ，20世纪末国内通过使用带锁髓内钉治疗胫骨骨折也得出胫骨带锁髓内钉有防止旋转和短缩功能，固定牢固，使患者能早期活动，关节功能恢复快 ［10］ 。对于采用扩髓还是不扩髓带锁髓内钉意见仍不能统一，扩髓可使髓内钉与髓腔更加匹配，增强稳定性，且扩髓过程中产生的骨屑存留于骨折处，相当于自体植骨，有利于骨折愈合;但扩髓使髓腔内温度和压力增高，破坏髓腔内血运，理论上还会增加感染的机会。而不扩髓减少了对髓腔内血运的破坏，但稳定性似乎稍差，Keating等 ［11］ 总结了一组用扩髓和非扩髓带锁髓内钉治疗胫骨开放性骨折的资料。结果表明，两组在术后感染、骨折愈合时间、骨不愈合发生率、术后功能恢复等方面差异无显著性。近期国内王剑龙等也有一组同样的报道 ［12］ 。因小腿是双骨结构，胫腓骨间有骨间膜相连，胫腓骨骨折内固定术后，稳定性较股骨骨折为佳，这就减少了对不扩髓带锁髓内钉应用于胫骨骨折不稳定的担忧。近期国内有报道，治疗开放性胫骨骨折采用非扩髓的凹槽带锁髓内钉，操作简单，手术时间短，同时其直径比较小，有利于保护骨内膜的血液循环，预防感染及促进骨折愈合，是治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型胫骨开放性骨折最佳的固定方法 ［13］ 。非扩髓的凹槽交锁髓内钉的优点还在于实心主钉，直径细但承重力强，主钉断裂机会少;不用扩髓使得髓内血管破坏极少，基本闭合复位，外骨膜破坏少，其固定效果与外固定架相当 ［14］ ，但其却在体内，故优于外固定架且手术创伤小，锁钉直径4.5mm，较粗，不易断裂，稳固，可早期功能锻炼，使用多枚锁钉前后钳夹而无需精确锁定，操作方便，缩短了手术时间 ［15］ 。另外，凹槽交锁髓内钉远近端分别有4、6个锁孔，不仅可增强固定效果，还可以增强抗扭曲力、稳定骨折块等多种作用，尤其是远端锁孔距顶尖仅1cm，因此，可应用于干骺端骨折，大大扩大了适用范围，关长勇等对18例胫腓骨下段骨折应用非扩髓型交锁髓内钉治疗，取得了满意的效果 ［16］ 。秦涛对25例胫骨远端骨折应用不扩髓的凹槽带锁髓内钉治疗，也获得了较好的结果［17］ 。凹槽交锁髓内钉同其他类型的交锁髓内钉在使用上有共同的局限性，即对胫骨远近关节附近的骨折无法固定;严重骨质疏松患者，儿童及骨骺未闭合者不适用 ［18］ 。
既往视髓内钉固定为开放性骨折的禁忌证，这一观点业已改变。应用不扩髓的带锁髓内钉固定可以减少钢板外 露的机会，也不影响皮瓣转移覆盖伤口，并不增加感染率 ［19］ 。大量临床报道也表明:不仅感染率并未因此而增高，而且疗效更加满意。黄志海等报道的凹槽交锁髓内钉治疗开放性胫骨骨折就取得了很好的疗效［20］ 。
在国内对于一些简单经济的髓内固定方法仍有许多应用的报道，如矩形钉内固定治疗胫骨骨折 ［21］ 、改良梅花钉内固定治疗胫骨骨折 ［22］ 也都取得了较好的效果，但这些方法其可推广性和可操作性都有一定的局限。这些报道中也叙述了对于胫骨远近1/3的骨折以及不稳定的、粉碎的骨折，其控制旋转和成角的能力均低于带锁髓内钉，对骨折不能提供稳定的固定。
综上所述，胫骨骨折的内固定选择虽有很多，但现阶段，随着BO理念的不断发展和完善，带锁髓内钉因其自身所具备的符合BO理念的多种优点，尤其是不扩髓的凹槽带锁髓内钉对胫骨骨折手术创伤小并能够提供坚强的固定，可以减少骨折不愈合的发生率，使肢体能早期功能锻炼。可作为目前治疗胫骨骨折的首选方法，值得临床广泛推广和应用。
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（编辑云 兆）
作者单位:300450天津医院