交锁髓内钉治疗胫骨骨折

　　【摘要】 目的  探讨交锁髓内钉在胫骨下段骨折中的应用。 方法  应用透视下复位及交锁髓内钉闭合穿钉内固定治疗胫骨骨折50例，其中闭合骨折44例，开放骨折6例。开放骨折中Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，ⅢA型2例。结果  46例获得随访，平均12个月（3～15个月），最终结果评分采用Johner Wruh评分标准，优43例，良2例，差1例，无一例感染。骨折全部愈合，无锁钉及髓内钉松动、断裂，膝踝关节功能正常。 结论  对于胫骨下段不稳定骨折的治疗，闭合交锁髓内钉是一个较好的选择。
    
　　【关键词】  胫骨骨折;内固定;交锁髓内钉
      
　　The treatment to tibia fracture with interlocking nail
     
　　LIU Xiao-dong.

　　Changling Hospital of Yueyang City，Yueyang414012，China
   
　　【Abstract】 Objective To explore the clinical application of interlocking nail in treatment of tibia fractures.Meth-ods 50cases of tibia fracture were treated with closed reduction under X-ray and internal fixation with interlocking nail.Among the cases，11were closed fractures and6were open fractures（typeⅠ2cases，typeⅡ2cases and typeⅢA2cases）.Results 46cases were followed up from3to15months（average12months），and were evaluated ac-cording to the criteria of Johner Wruh.The results showed excellent in45，good in2and bad in1，no infections.All fracture healed，no locking screw and nail loosen or broken.All function of knee and ankle joint were normal.Conclu-sion Closed interlocking nail in treatment of tibia fracture as long as appropriate indication being selected.
   
　　【Key words】 tibia fracture;internal fixation;interlocking nail
      
　　由于交锁方式具有能维持骨长度、控制旋转及早期关节锻炼和负重等优点，使用交锁髓内钉治疗胫骨骨折，现已成为一种成熟和较为普及的方法。我院自1997年4月～2005年3月应用交锁髓内钉治疗胫骨骨折50例，取得了满意的疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组50例，男46例，女4例;年龄20～58岁，平均38岁。受伤原因:车祸伤40例，重物压伤5例，摔伤4例，爆炸伤1例;闭合骨折44例，开放骨折6例，按Gustilo分类:Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，ⅢA型2例。骨折类型:短斜形32例，粉碎型14例，多段粉碎4例;骨折位于上1/3段10例，位于中1/3段25例，余位于下1/3段。
   
　　1.2 术前处置 术前采用石膏托、跟骨牵引等维持骨折位置，治疗相对危重多发伤，术前检查，将有糖尿病患者血糖控制在8mmol/L以下，排除严重心脑肺疾病，麻醉科会诊，测量健侧胫骨长度，并根据X线片了解髓腔大小，选择直径及长度合适的髓内钉。
   
　　1.3 手术方法 全组手术时间0～21天，其中急诊手术5例，多数在7天以内。有12例>2周者因多发伤或（和）血糖水平较高而手术延期。除开放性骨折外，所有骨折均扩髓。手术采用硬膜外麻醉:患者取仰卧位，屈髋45°，屈膝90°。在胫骨结节与髌骨下缘之间，沿髌韧带内侧缘纵行切开皮肤，将髌韧带牵向外侧。以弓形扩髓器于胫骨结节髌韧带止点上方、平台下1cm正中稍偏内处钻孔。瞄准胫骨髓腔方向钻通皮质。C臂机透视下手法复位骨折并持续牵引维持其位置。由小到大依次插入不同规格的扩髓器，有限扩大髓腔，直达胫骨远端距胫距关节面1cm处。扩髓器通过骨折端仍需要透视定位，以防止穿出髓腔加重软组织损伤。根据最终扩髓器大小，插入合适长度及直径小1号的髓内钉，先锁扣两枚远端锁钉后，视骨折粉碎情况决定是否倒提髓内钉，加压骨折端，最后锁扣两枚近端锁钉。手术切口用无菌纱布覆盖固定。
   
　　1.4 术后处理 术后常规给予足量抗生素及止血剂，根据患肢肿胀情况，并给予甘露醇、β-七叶皂苷钠等药物。对于横断、短斜形等稳定性骨折患者，主张术后第3天开始进行主、被动膝关节锻炼和扶拐下床活动，对于有多发伤、骨折为粉碎性、体质较弱患者，下床活动时间据情况而定。

　　2 结果

　　全组50例切口均一期愈合，46例获得随访，随访时间为3～15个月，骨折平均愈合时间3.4个月，其中延迟愈合4例，1例为爆炸伤（严重软组织损伤），1例为下段严重粉碎骨折，功能评定按Joher Wruh法，优43例，良2例，差1例。骨折全部愈合，无锁钉及髓内钉松动、断裂，除1例外，其余膝、踝关节功能正常。

　　3 讨论
    
　　3.1 适应证 周来喜等通过对使用外固定架、钢板、交锁髓内钉三种固定器械治疗胫骨骨折的研究表明 ［1］ ，从生物力学角度和临床应用看，胫骨骨折固定物以带锁髓内钉效果最佳。交锁髓内钉中轴弹性固定、变曲引力为零，应力遮挡减小，内固定牢靠，两端的限制锁钉具有抗旋转及抗缩短畸形的优点。经过近20年来的临床应用，其适应证逐渐增大。交锁髓内钉适用于距胫骨平台6cm以下及踝关节面5cm以上之间的各种类型的胫骨骨折 ［2～4］ 。若合并超出此范围的骨折，需加用其他固定方式。经彻底清创的GustiloⅠ型、Ⅱ型及ⅢA型亦为其适应证。
   
　　3.2 扩髓问题 胫骨干的血供主要来源于滋养动脉系统，其在胫骨是上部后外侧直入胫骨皮质，下行5cm入髓腔，另外则是骨膜系统 ［5］ 。带锁髓内钉对骨血运的破坏，主要体现在对髓腔内血管的损伤。范与民 ［6］ 实验证明，非扩髓骨折端平均组织血流明显高于扩髓组，认为扩髓不利于骨折早日愈合。但临床研究表明，扩髓与否，一直存在争议。不主张扩髓者认为由于扩大髓腔导致髓内压升高、骨内膜血供破坏、增加感染几率。主张扩髓者认为，扩大髓腔时产生的骨髓碎屑填充在骨折断端，有自体植骨促进骨折愈合的作用，扩大髓腔增加了钉骨接触面，骨折复位后稳定性加强，有利于早期负重。林研等 ［7］ 发现扩髓组骨折愈合时间比不扩髓组要短，在感染率方面差异无显著性。近几年来反而有采取扩髓治疗骨折不愈合的报道 ［8，9］ 。笔者认为，对于新鲜及开放性胫骨骨折，主张不做扩髓。因软组织的挫裂伤、胫骨骨膜损伤、外露和污染，会对骨膜系统带来不同程度地破坏，不扩髓可尽量少地破坏髓腔内血供，避免扩髓时产生热量和压力对机体造成损伤，手术简化了，而且减少感染扩散的机会。对闭合性胫骨骨折则给予扩髓，扩大髓腔，以便插入较粗的髓内钉，提高骨折固定的稳定性，且扩髓产生的生物刺激效应还能刺激骨痂生长，释放成骨活性物质，利于骨折愈合 ［10］ 。
   
　　3.3 手术时机 对于新鲜开放性骨折适宜急诊手术，通过清创，清除污染、失活组织及异物，闭合伤口，以减少污染。对于闭合性特别是伴有较严重软组织损伤的骨折，则不主张急诊行交锁髓内钉骨折内固定。因为潜在发生骨筋膜室综合征的危险。胫骨骨折本身造成软组织出血、水肿及骨筋膜室压力增加，急诊手术，势必因牵引、扩髓、整复使骨筋膜室压力增加。赵春安等急诊手术使用交锁髓内钉治疗胫骨骨折90例，发生骨筋膜室综合征约11.1% ［11］ 。当诊断或高度怀疑骨筋膜室综合征时即应尽早彻底切开减压，肿胀明显减轻后二期植皮。待伤口愈合再行手术。对于闭合性骨折，应先行抬高患肢、石膏托制动或跟骨牵引，给予脱水、抗感染治疗，待软组织水肿基本消退以后再行手术。本组非急诊手术者45例，术中注意重点对软组织进行保护，术后3天，继续给予甘露醇、β-七叶皂苷钠等药物治疗，3天后再嘱患者扶拐下地活动，无一例出现骨筋膜室综合征。
　　3.4 固定方式 对胫骨骨折采用动力性或静力性方式固定，多数学者认为稳定性好的可采用动力性固定，反之则用静力性固定。笔者支持唐三元等学者以静力性为佳的观点 ［12］ 。交锁钉能很好地恢复胫骨的长度，但其还有良好的抗旋转优点。对不稳定骨折采取静力固定毋庸置疑。对于稳定性骨折，如果予以动力性固定，术后患者行关节功能锻炼时，则可能出现骨折旋转、移位、锁钉松动退出甚至断裂等情况，失去了交锁钉的优势。故术者们在手术中，为了抗骨折端旋转，通常将远端锁钉锁上，本身就采取了静力性固定。只是待患者术后较长时间后随访时发现骨折有延迟愈合或不愈合可能时才取出远端锁钉变为动力性固定，使骨痂生长加快。从骨折愈合过程看，只能说是相对动力固定。笔者在处理横形、短斜形甚至螺旋形骨折时强调倒提髓内钉，即在将髓内钉钉尾部打入扩髓口内0.5cm后锁上远端2枚锁钉，然后上提倒打髓内钉，给骨折端加压使其严密嵌合，再装上近端锁钉。通过这样处理，可以使骨折基本甚至完全解剖复位。避免了因骨折端嵌合不牢而造成的成角，锁钉弯曲甚至断裂的现象。在本组病例中，采用倒提髓内钉方式固定稳定性骨折，取得了良好的效果。
   
　　交锁髓内钉治疗胫骨骨折，符合生物力学要求，适应证宽，操作相对简单，手术时间短，是值得推广的治疗方法。

　　【参考文献】
    
　　1 周来喜，林本丹，钟志刚，等.胫骨骨折三种固定器械的生物力学比较和临床研究.骨与关节损伤杂志，2000，15（6）:428-430.

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　　10 杨雍，刘长贵，罗先正.带锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合延迟愈合.骨与关节损伤杂志，1998，13（5）:271.
   
　　11 赵春安，傅小杯，张蒲.胫骨干骨折急诊交锁髓内钉内固定并发骨筋膜室综合征10例报告.福建医药杂志，2000，22（2）:4-5.
   
　　12 唐三元，王旭生，王素伟，等.交锁髓内钉治疗胫骨骨折的有关问题探讨.中国矫形外科杂志，2002，9（2）:116-118.
    
　　（编辑:云 兆）

　　作者单位:404012湖南省岳阳长岭医院